Door naar volgend hoofdstuk

7.1 De indicatiestelling

Voor de DKTPDifterie, kinkhoest, tetanus, polio-Hib-HepB-serie bestaan twee vaccinatieschema’s: het standaardschema 3-5-11 maanden na een maternale kinkhoestvaccinatie en het aangepaste schema 2-3-5-11 mnd als er redenen zijn om van het standaardschema af te wijken. De primaire serie is bij deze schema’s verschillend. Vanaf de revaccinatie op de leeftijd van 11 maanden zijn de vaccinatieschema’s weer uniform. Het pneumokokkenschema blijft in alle gevallen hetzelfde.

Alle kinderen ontvangen vaccinatiekaarten voor een 2-3-5-11-maanden schema. De jeugdarts bepaalt het meest optimale schema voor het kind. Daarna kan eventueel de vaccinatiekaart voor de extra DKTP-Hib-HepB worden ingenomen en vernietigd. Het is belangrijk dat de jeugdarts via DD JGZJeugdgezondheidszorg aan het RIVMRijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu doorgeeft welk schema het kind krijgt. Dat is belangrijk voor de ondersteuning die Praeventis biedt bij het vaccineren middels het registreren, valideren en plannen van de vaccinaties, maar ook voor de surveillance van het Rijksvaccinatieprogramma.

Het standaardschema kan gevolgd worden indien:

Een geldige maternale kinkhoest vaccinatie met DKTDifterie Kinkhoest Tetanus (P)-vaccin is toegediend tijdens de zwangerschap. Zie Hoofdstuk 6 voor de voorwaarden voor een geldige maternale kinkhoestvaccinatie.

Of

Een bewezen kinkhoestinfectie is doorgemaakt tijdens de zwangerschap, vanaf een zwangerschapsduur van 13+0 weken. (Bewezen is: door laboratoriumonderzoek bevestigd. Overleg zo nodig met de GGDGemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst-Infectieziektebestrijding).

Daarnaast gelden bovendien de volgende voorwaarden:

  • De moeder is geen HBsAg-drager (hepatitis B). Indien moeder wel HBsAg-drager is, moet de eerste vaccinatie (HepB-0) binnen 48 uur na de geboorte gegeven zijn, en is de leeftijd van 9 weken de ‘deadline’ waarop de tweede vaccinatie (DKTP-Hib-HepB1) gegeven moet zijn (zie addendum 16 ‘Baby’s van moeders die hepatitis B-drager zijn’).
  • De baby is minimaal 2 weken na de toediening van de maternale kinkhoestvaccinatie geboren.
  • De baby is niet prematuur (d.w.z. na een zwangerschapsduur van 36+6 weken) geboren.
  • De moeder geen gestoorde immuniteit heeft, bijvoorbeeld door gebruik van afweeronderdrukkende medicatie of een hivinfectie. Voldoende opbouw van antistoffen kan dan niet worden gegarandeerd.
  • De baby heeft geen wisseltransfusie gehad, waardoor er (mogelijk) te veel maternale antistoffen verloren zijn gegaan.
  • De kinderarts heeft niet aangegeven dat er bij de baby een verhoogde kans op gecompliceerde kinkhoest is of dat voldoende bescherming door maternale antistoffen niet gegarandeerd kan worden.

7.2 De primaire serie DKTP-Hib-HepB-vaccinaties in het standaardschema

Na een geldige maternale kinkhoestvaccinatie met DKTDifterie Kinkhoest Tetanus (P)-vaccin kan de baby gevaccineerd worden op de leeftijd van 3 en 5 maanden (Gezondheidsraad 2018). Zie Hoofdstuk 6 voor de voorwaarden voor een geldige maternale kinkhoestvaccinatie. De maternale kinkhoestvaccinatie beschermt de baby in de eerste maanden tegen kinkhoest, dus de baby kan de eerste vaccinatie wat later krijgen. Een 3-5-11-maandenschema met een latere start en grotere intervallen tussen de vaccinaties biedt een minstens zo goede afweeropbouw als een 2-3-5-11 maandenschema of een 2-3-4-11-maandenschema (Brown 1964, Estivariz 2013, Peltola 2010, PrabhuDas 2011).

De eerste vaccinatie wordt op de leeftijd van 3 maanden (13 weken) toegediend. Indien nodig kan de vaccinatie vanaf de leeftijd van 10 weken worden toegediend. Minimumleeftijden en minimumintervallen worden alleen gehanteerd als het de enige optie is, omdat die minder gunstig zijn voor de immuniteitsopbouw. Indien de eerste vaccinatie vóór de leeftijd van 10 weken wordt toegediend, moet vervolgens het aangepaste schema met vaccinaties op de leeftijden 2-3-5-11 maanden worden gevolgd.

Het standaardinterval tussen de eerste en tweede vaccinatie is 2 maanden, met een minimum van 6 weken. Als er een korter interval is gehanteerd, moet vervolgens het aangepaste schema worden gevolgd, nu met vaccinaties op de leeftijden 3-4-5-11-maanden. Zie 7.3 De primaire serie DKTP-Hib-HepB-vaccinaties in het aangepaste schema.

7.3 De primaire serie DKTP-Hib-HepB-vaccinaties in het aangepaste schema

Baby’s die niet in aanmerking komen voor het standaardschema worden gevaccineerd volgens het aangepaste schema. De eerste vaccinatie in dit schema dient gegeven te worden als de baby 6, 7, 8 of 9 weken oud is (Schurink-van 't Klooster 2016De Greeff 2010, King 2010). Het is wenselijk om de vaccinatie zo vroeg mogelijk in deze periode te geven en het dient voorkomen te worden dat de eerste vaccinatie pas na 9 weken wordt gegeven.

In uitzonderlijke situaties kan er, bij dit schema, voor gekozen worden om vervroegd te vaccineren. De vaccins van het zuigelingenschema (DKTPDifterie, kinkhoest, tetanus, polio-Hib-HepB en Pneu) zijn geregistreerd en/of uitgebreid onderzocht bij kinderen van 6 weken en ouder. Beperkter onderzoeksgegevens laten zien dat op individuele indicatie de vaccins vanaf de leeftijd van 4 weken (28 dagen, geboortedag is 0) kunnen worden toegediend met voldoende effectiviteit en toereikende bescherming. De volgende vaccinaties in de primaire serie worden vervolgens wel met normale intervallen toegediend, niet met kortere intervallen dan normaal. Uitzonderlijke situaties:

  • Verwondingen met risico op tetanus. Het gaat dan om diepe, uitgebreide en/of verontreinigde wonden, in het bijzonder ook tweede- en derdegraads brandwonden. Zie LCI-richtlijn Tetanus.
  • Een langdurige reis of een reis naar een risicoland met een verhoogde kans op infectieziekten.

Wat betreft kinkhoest is er tegenwoordig zelden een inhoudelijke reden voor een vroegere vaccinatie op de leeftijd van 4-6 weken (bij contact met kinkhoest is antibiotica aangewezen). Als er een lokale uitbraak van kinkhoest is, of als de baby direct contact heeft gehad met een kinkhoestpatiënt, is contact tussen JGZJeugdgezondheidszorg en afdeling IZB van de GGDGemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst belangrijk. Mogelijk moeten andere ouders van jonge zuigelingen op het consultatiebureau of kinderopvang geïnformeerd worden over het kinkhoestrisico, zie LCI-richtlijn Kinkhoest.

Voor de tweede en de derde vaccinatie is tijdigheid net zo van belang als voor de eerste vaccinatie. Standaard interval is 4 weken tussen dosis 1 en dosis 2 en 8 weken tussen dosis 2 en dosis 3. Soms is er een reden om dit interval te verkorten, bijvoorbeeld als het kind voor enkele weken naar het buitenland gaat. Het absolute minimuminterval is 2 weken. Tweemaal een interval van minder dan 4 weken is niet wenselijk. Als het interval korter is dan 2 weken dan moet de vaccinatie opnieuw gegeven worden. De nieuwe vaccinatie wordt vervolgens 4 weken na de op één na laatste vaccinatie gepland. De te vroeg gegeven vaccinatie wordt niet meegerekend. Overleg bij twijfel altijd met de medisch adviseur van het RIVMRijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu.

Bijzondere situatie

Een kind is in het buitenland gevaccineerd volgens het 3-5-11 maandenschema, terwijl de moeder in de zwangerschap geen kinkhoestvaccinatie gehad heeft. Dit kind is niet volgens het RVP gevaccineerd. In Nederland vinden we dit een onwenselijk schema, omdat er in Nederland veel kinkhoest voorkomt. Daarom geven we een extra vaccinatie bij 2 maanden. Maar als het kind een 3-5-11 maandenschema heeft voltooid, is dat voldoende voor de opbouw van de basisimmuniteit. Als dit schema via de welkomstbrief door ouders van een vestigerskind of door de JGZ doorgegeven wordt, zal het RIVM-DVP regiokantoor dit schema met een voltooide basisimmuniteit registreren in Praeventis. De ouders ontvangen dan geen oproepkaart meer voor een 4e vaccinatie.

7.4 De primaire serie Pneu-vaccinaties

De eerste pneu-vaccinatie wordt gegeven op de leeftijd van 3 maanden (13 weken), samen met de DKTPDifterie, kinkhoest, tetanus, polio-Hib-HepB. (Goldblatt 2010, Monge 2018 Palmu 2013) Ook bij deze vaccinatie geldt dat later starten (3mnd) en een groot interval van 2 maanden een betere immuniteit op leveren dan vroeg starten (2 mnd) en een kleiner interval van 1 maand. De vaccinatie kan vanaf de leeftijd van 6 weken gegeven worden met een absoluut minimum van 4 weken, bijvoorbeeld als er een uitzonderlijke situatie bestaat zoals een geplande lange reis (Spijkerman 2013).

De tweede pneumokokkenvaccinatie wordt op de leeftijd van 5 maanden toegediend, met standaardinterval 2 maanden (8 weken). Als er een reden is om het interval te verkorten, is het absolute minimuminterval 6 weken. Als het interval nog korter is, dan moet de vaccinatie opnieuw gegeven worden. De te vroeg gegeven vaccinatie wordt niet meegerekend (Gezondheidsraad 2010, Gezondheidsraad 2013). Overleg bij twijfel altijd met de medisch adviseur van het RIVMRijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu.

7.5 De DKTP-Hib-HepB- en Pneu-revaccinatie

Na de primaire serie van twee of drie vaccinaties is het kind voorlopig voldoende beschermd. Er is wat meer speling voor het moment van de revaccinatie. Het interval tussen de primaire serie en de revaccinatie is bij voorkeur minimaal 6 maanden. Onderzoek heeft uitgewezen dat het effect van de revaccinatie groter wordt naarmate het kind ouder is. Daarom is de vaccinatie op de leeftijd van 11 maanden immunologisch gezien beter dan op de leeftijd van 10 maanden. De revaccinatie wordt rond de leeftijd van 11 maanden gepland. Soms is het wenselijk om dit interval te verkorten. Het absolute minimuminterval is dan 5 maanden. Indicaties hiervoor zijn:

  • een kind dat langdurig naar het buitenland gaat en daar moeilijk aan vaccinaties kan komen;
  • een kind zonder vaste woon- of verblijfplaats;
  • een kind van een moeder die HBsAg-drager is, en van wie het onzeker is of het kind de volgende keer, op het gewenste tijdstip, weer op het consultatiebureau komt.

Als het interval korter is dan 5 maanden moet de vaccinatie opnieuw gegeven worden. De nieuwe vaccinatie wordt 6 maanden na de laatste vaccinatie van de primaire serie gepland. De te vroeg gegeven vaccinatie wordt niet meegerekend. Overleg bij twijfel altijd met de medisch adviseur van het RIVMRijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu.

Tabel 7.a Vaccinatieschema’s bij reguliere start onder de leeftijd van 6 maanden

DKTPDifterie, kinkhoest, tetanus, polio-Hib-HepB DKTP-Hib-HepB DKTP-Hib-HepB Pneu
Leeftijd Standaard schema Aangepast schema  
Binnen 48 uur na de geboorte   HepB-0 (kinderen van moeders die HBsAg-drager zijn)  
6-9 weken   DKTP-Hib-HepB-X* (minimale lftd 4 wkn**)  
    <Interval 4 wkn (min: 2 wkn**)>  
3 mnd DKTP-Hib-HepB-1 (minimale lftd 10 wkn) DKTP-Hib-HepB-1 Pneu-1 (minimale lftd 4 wkn)
  <Interval 2 mnd min (6 wkn)> <Interval 2 mnd (min 2 wkn**) >
Let op: voor Pneu-vaccinatie geldt een langer minimaal interval!
<Interval 2 mnd (min 6 wkn)>
5 mnd DKTP-Hib-HepB-2 DKTP-Hib-HepB-2 Pneu-2
  <Interval 6 mnd (min 5 mnd)> <Interval 6 mnd (min 5 mnd)> <Interval 6 mnd (min 5 mnd)>
11 mnd DKTP-Hib-HepB-3 DKTP-Hib-HepB-3 Pneu-3

*X = extra**: vervroegd vaccineren en/of verkorte intervallen alleen op indicatie. Als er vervroegd gestart is of een verkort interval is gebruikt, dienen de volgende intervallen normaal (en niet weer verkort) te zijn.

7.6  Start vaccineren vanaf de leeftijd van 6 maanden tot de eerste verjaardag

Bij een start na 6 maanden wordt geen bescherming tegen kinkhoest meer verwacht door maternale antistoffen. Voor alle zuigelingen die vanaf 6 maanden tot de eerste verjaardag starten met vaccineren geldt een 3+1 schema in een 0-1-3-9 maanden schema (t=0, moment van eerste vaccinatie). Zie tabel 7. b hieronder.

Tabel 7.b Vaccinatieschema’s bij een start vanaf de leeftijd van 6 maanden tot de eerste verjaardag

Leeftijd

DKTPDifterie, kinkhoest, tetanus, polio-Hib-HepB

Pneu

T=0**

DKTP-Hib-HepB1 (minimale lftd 6 mnd)

Pneu-1 (minimale lftd 6 mnd)

 

<Interval 4 wkn (min: 2 wkn*) >
Let op: voor Pneu-vaccinatie geldt een langer minimaal interval!

 

 

<Interval 3 mnd (min 6 wkn*) >

T=1

DKTP-Hib-HepB-2

 

<Interval 2 mnd (min 2 wkn*)>

T=2

DKTP-Hib-HepB-3

Pneu-2

 

<Interval 6 mnd (min 5 mnd*)>

<Interval 6 mnd (min 5 mnd*)>

T=3

DKTP-Hib-HepB-4

Pneu-3

*: vervroegd vaccineren en/of verkorte intervallen alleen op indicatie. Als er vervroegd gestart is of een verkort interval is gebruikt, dienen de volgende intervallen juist (en niet weer verkort) te zijn.

**: T=0 is moment van eerste vaccinatie

7.7 De BMR- en MenACWY-vaccinatie

Deze vaccinaties worden in de regel op de leeftijd van 14 maanden gegeven met een spreiding van 12 tot 15 maanden. Tijdigheid is van belang in verband met een onverhoopte mazelenepidemie en de verhoging van MenW-zieken. Als de vaccinaties voor de eerste verjaardag gegeven zijn, dan moeten ze na de leeftijd van 1 jaar opnieuw gegeven worden. Binnen het RVPRijksvaccinatieprogramma mag de BMRBof, mazelen, rodehond-vaccinatie vanaf de leeftijd van 6 maanden gegeven worden als daarvoor een reizigersindicatie of een andere specifieke indicatie bestaat (zie Addendum 17 Vaccinaties voor kinderen die reizen naar het buitenland).

BMR-vaccin is als enige vaccin binnen het RVP een verzwakt levend vaccin. Voor contra-indicaties zie Hoofdstuk 5 Contra-indicaties.

Voor de MenACWY-vaccinatie wordt het vaccin Nimenrix gebruikt, dit is een dood vaccin. Voor kinderen vanaf de leeftijd van 12 maanden is één dosis (0,5 ml) voldoende voor het bereiken van de basisimmuniteit (Ishola 2015).

Extra MenACWY-vaccinaties voor reizen mogen niet vanuit het RVP worden gegeven.

7.8 De DKTP-boostervaccinatie voor de 4-jarigen

De uitnodiging voor deze vaccinatie wordt verstuurd in het jaar dat een kind 4 jaar wordt. De vaccinatie wordt normaliter rond de leeftijd van 3 jaar en 9 maanden toegediend. Op indicatie mag de vaccinatie vervroegd worden, maar bij voorkeur niet eerder dan op de leeftijd van 3 jaar en 6 maanden. (Het vaccin is geregistreerd voor toediening vanaf de leeftijd van 3 jaar.)

Als er een DKTPDifterie, kinkhoest, tetanus, polio-(Hib)-(HepB)-vaccinatie is gegeven na de 2e verjaardag, komt de DKTP-boostervaccinatie voor 4-jarigen te vervallen. Als een kind 6 jaar of ouder is, vervalt de indicatie voor deze boostervaccinatie en komt een kind in aanmerking voor de DTPDifterie, Tetanus en Poliomyelitis-booster voor 9-jarigen. Zie Hoofdstuk 10 over inhaalschema’s en de Beslisboom inhaalschema’s Rijksvaccinatieprogramma in paragraaf 10.12.

NB: het vaccin Boostrix Polio, dat gebruikt wordt voor deze DKTP-boostervaccinatie voor 4-jarigen, is alleen geregistreerd als booster en dus niet geschikt voor gebruik bij kinderen die nog bezig zijn met het opbouwen van basisimmuniteit.

7.9 De DTP-booster en de tweede BMR-vaccinatie voor de 9-jarigen

De uitnodiging voor deze vaccinaties wordt verstuurd in het jaar dat een kind 9 jaar wordt. De vaccinaties worden meestal tijdens een zogenaamde groepsvaccinatie gegeven. Het moment daarvan wordt door de JGZJeugdgezondheidszorg-organisatie bepaald in overleg met het RIVMRijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu-regiokantoor. Om te zorgen dat ieder kind voldoende mogelijkheid heeft voor vaccinatie, moet deze minimaal twee keer per jaar op een goed bereikbare plaats aangeboden worden. Daarnaast moeten er mogelijkheden zijn voor individuele inhaalvaccinatie. Als de JGZ organisatie de vaccinaties kleinschalig door het hele jaar heen aanbiedt op verschillende plaatsen in het werkgebied moet ook ieder kind een inhaalmoment aangeboden krijgen in hetzelfde kalenderjaar. Als er een D(K)TP-(HepB)-vaccinatie is gegeven na de 6e verjaardag, komt de DTPDifterie, Tetanus en Poliomyelitis-boostervaccinatie voor 9-jarigen te vervallen.

7.10 De HPV-vaccinaties

De serie HPV-vaccinaties wordt door de JGZJeugdgezondheidszorg-organisatie in principe gestart in het voorjaar van het jaar waarin het meisje 13 jaar wordt. De serie wordt op deze leeftijd aangeboden om er voor te zorgen dat die is afgerond ruim voor de sexarche (Gezondheidsraad 2008, Puthanakit 2013, Romanowski 2013). In principe wordt de volledige serie van twee HPV-vaccinaties afgerond binnen een jaar nadat met de eerste vaccinatie is gestart. Als meisjes/ouders niet reageren op de eerste uitnodiging, ontvangen zij na een half jaar nog éénmaal een uitnodiging. Als het meisje dan wel gevaccineerd wordt, volgt een half jaar later een uitnodiging voor de volgende vaccinatie. Als meisjes in aanmerking komen voor een 3-dosesschema, moeten ze ook de mogelijkheid krijgen om de serie binnen 1 jaar af te ronden.Als bij het 0-6-schema het interval kleiner is dan het minimuminterval van 5 maanden moet de vaccinatie opnieuw gegeven worden. Dit gebeurt dan 5 maanden na de te vroeg gegeven vaccinatie, conform de regels van een 0-1-6-schema (Tunis 2016). Overleg bij twijfel met de medisch adviseur van het RIVMRijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu.

7.11 De MenACWY-vaccinatie voor tieners

De MenACWY wordt door de JGZJeugdgezondheidszorg-organisatie aangeboden in de eerste helft van het kalenderjaar waarin een tiener 14 jaar wordt. Als tiener/ouders niet reageren op de eerste uitnodiging, ontvangen zij een half jaar na de eerste uitnodiging een herhaalde uitnodiging.