Door naar volgend hoofdstuk

5.1 Absolute contra-indicaties

Voor het stellen van een contra-indicatie voor een vaccinatie moet een individuele afweging gemaakt worden. Slechts zeer zelden is er een reden om in het geheel niet te vaccineren met een van de vaccins binnen het RVP Rijksvaccinatieprogramma (Rijksvaccinatieprogramma) in verband met een absolute contra-indicatie. Voor alle vaccins gelden als absolute contra-indicaties:

  • Een bevestigde ernstige allergie voor een van de bestanddelen van het vaccin;
  • Een aangetoonde ernstige en/of onmiddellijke (binnen 4 uur optredende) allergische reactie na een eerdere toediening van hetzelfde vaccin.

Met ‘ernstig’ worden geobjectiveerde major symptomen bedoeld zoals acute dyspneu, hypotensie met snelle pols of gegeneraliseerde huidreactie met urticaria/angio-oedeem. Met ‘onmiddellijk’ wordt binnen 4 uur bedoeld. Ook een acute (niet ernstige) gegeneraliseerde voor allergie verdachte huidreactie (zoals jeukend erytheem) is een contra-indicatie. Zie ook de handreiking Beoordelen van een voor allergie verdachte reactie na COVID-19-vaccinatie voor uitleg over major en minor symptomen. Binnen het RVP zijn minor symptomen net zoals voor COVID-19-vaccinatie zeer zelden een contra-indicatie.

Specifieke contra-indicaties voor rotavirusvaccin zie het addendum Vaccinatie tegen rotavirus voor zuigelingen geboren vanaf 1 januari 2024.

5.2 Relatieve contra-indicaties

Bij relatieve contra-indicaties bij het kind moet overwogen worden waar het grootste risico ligt: bij de vaccinatie of bij de door deze vaccinatie te voorkomen infectieziekte. Relatieve contra-indicaties zijn:

Allergie en specifieke subcutane immunotherapie (desensibilisatietherapie)

Allergeen-specifieke subcutane immunotherapie (SCIT) wordt gegeven aan mensen vanaf 12 jaar. Er wordt in principe een interval aangehouden van 7 dagen tussen een sc injectie met allergeenextract (boompollen, graspollen, huisstofmijten, wespengif, bijengif) en een vaccinatie. Bewijs of dit nodig is ontbreekt. Als iemand kort van tevoren gevaccineerd is, is de kans op bijwerkingen door SCIT theoretisch verhoogd, maar het is meestal wel mogelijk de SCIT 7 dagen uit te stellen. Als iemand SCIT gehad heeft, wordt een interval van 7 dagen gehanteerd met de vaccinatie, tenzij het echt niet anders kan, zoals bijvoorbeeld bij PEP vanwege een tetanusrisico. Daarnaast wordt er in principe pas gevaccineerd als eventuele klachten van de SCIT verdwenen zijn. Sommige mensen zijn na SCIT suf of hebben last van algehele malaise.

Anesthesie

Een geplande medische ingreep onder volledige anesthesie kan een reden zijn om een vaccinatie uit te stellen. Het in tabel 5a genoemde landelijke advies is opgesteld in overleg met UMC Universitair Medisch Centrum (Universitair Medisch Centrum) Utrecht/Wilhelmina Kinderziekenhuis. Het wordt echter niet overal gehanteerd. Daarom blijft het aanbevolen om in geval van een medische ingreep onder anesthesie bij het ziekenhuis te informeren welk interval gehanteerd moet worden. Na de medische ingreep hoeft geen interval gehanteerd te worden, zie tabel 5a. Als er in verband met de ingreep plasma of immunoglobuline is toegediend, dan wordt bij vaccinatie met een levend verzwakt vaccin wel een interval aangehouden, zie tabel 5b.

Tabel 5a. Interval tussen vaccinatie en anesthesie bij electieve ingrepen
Soort vaccin Interval tussen vaccinatie en anesthesie Interval tussen anesthesie en vaccinatie
Geïnactiveerd vaccin (D(K)TP, DKTP Difterie, Kinkhoest, Tetanus en Poliomyelitis (Difterie, Kinkhoest, Tetanus en Poliomyelitis), Hib, MenACWY, HepB, Pneu, HPV Humaan Papilloma Virus (Humaan Papilloma Virus)) 48 uur Geen (tenzij sprake is van een andere (relatieve) contra-indicatie)
Levend verzwakt vaccin (BMR Bof, Mazelen en rodehond (Bof, Mazelen en rodehond) en rota) 2 weken Geen (tenzij sprake is van een andere (relatieve) contra-indicatie)

Deze intervallen worden geadviseerd om de volgende redenen:

  • De mogelijke bijwerkingen van de vaccinatie zijn al verdwenen waardoor er geen verwarring op kan treden met eventuele pre- of postoperatieve complicaties.
  • Tevens wordt de kans beperkt dat door ziekte de ingreep moet worden uitgesteld.
  • Het is prettiger om geen anesthesie en een medische ingreep te moeten ondergaan tijdens een periode waarin het kind zich niet lekker voelt door mogelijke vaccinatiebijwerkingen.

Biologicals (o.a. infliximab) en andere afweerremmende medicatie tijdens de zwangerschap en vaccinaties van het kind

Momenteel is een definitief document over het gebruik van biologicals in de zwangerschap en de gevolgen voor de pasgeborenen in samenwerking met de NVK in voorbereiding.

De contra-indicaties voor de toediening van het rotavirusvaccin, levend verzwakt vaccin, staan beschreven in het addendum Vaccinatie tegen rotavirus voor zuigelingen geboren vanaf 1 januari 2024. Zie ook paragraaf Levend verzwakte vaccins en immuunsuppressie van het addendum Vaccinatie en afweerstoornissen. In dit addendum staan ook handvatten voor het bepalen van het DKTP-schema indien de moeder afweerremmende medicatie in de zwangerschap heeft gebruikt.

Bloedproducten, immunoglobulinen en vaccinaties

Na toediening van bloedproducten of immunoglobulinen, zie tabel 5b hieronder.

Tabel 5b. Intervallen tussen vaccin en toediening van bloedproducten of immunoglobuline
Als eerste toegediend Als tweede toegediend Noodzakelijk interval
Bloedproduct Geïnactiveerd vaccin Geen
Geïnactiveerd vaccin Bloedproduct Geen
Levend verzwakt vaccin Bloedproduct 2 weken

Bloedproduct

Levend verzwakt vaccin, toediening sc of im

Interval in overleg met medisch adviseur bepalen

Bloedproduct Levend verzwakt vaccin, toediening oraal* Geen
Normaal immunoglobuline Levend verzwakt vaccin, toediening sc of im 3 maanden
Normaal immunoglobuline Levend verzwakt vaccin, toediening oraal* Geen
RSV-immunoglobuline (passieve immunisatie tegen RS-virus, palivizumab, Synagis®) intramusculair Levend verzwakt of geïnactiveerd vaccin Geen
Anti-D immuunglobuline Geïnactiveerd vaccin Geen

*Rotavirusvaccin

Epilepsie

Kinderen

In geval van epilepsie kan er gevaccineerd worden als het kind goed ingesteld is met anti-epileptica of als het kind al geruime tijd aanvalsvrij is. De jeugdarts dient hiervan overtuigd te zijn en neemt hierover zo nodig contact op met de behandelend arts. Mogelijk dient de onderhoudsmedicatie tijdelijk te worden aangepast met het oog op mogelijke bijwerkingen. Voor kinderen die bekend zijn met epilepsie kan koorts een aanval uitlokken. Overweeg overleg met de behandelaar.

Volwassenen

Bij sommige patiënten met epilepsie kan een vaccinatie of koorts na vaccinatie een convulsie uitlokken. De meerderheid van deze patiënten heeft van diens behandelaar een protocol wat te doen als dit optreedt. Personen die echter behandeld worden met anti-epileptica, bekend zijn met herhaalde convulsies na vaccinatie of koorts én die van hun behandelaar geen protocol hebben voor wat zij moeten doen bij koorts, stress of vaccinatie moeten eerst contact opnemen met hun behandelaar. Bij deze patiënten kan de vaccinatie gepland worden als ze hun behandelaar geconsulteerd hebben over instructies rond het vaccinatiemoment.

Alle overige patiëntengroepen hebben ofwel een dermate laag of afwezig risico (bijvoorbeeld bij een eenmalige koortsconvulsie op kinderleeftijd) ofwel ze zijn vanwege het risico al goed geïnstrueerd. Bij deze patiëntengroepen kan op reguliere wijze een vaccinatiemoment gepland worden.

Immuunstoornissen

De kans op immuniteit na vaccinatie met een geïnactiveerd vaccin is verminderd bij ernstige immuunstoornissen, ziekte, bestraling of behandeling met bijvoorbeeld corticosteroïden of cytostatica. Bij het vaccineren met levend verzwakt vaccin, rotavirusvaccin of BMR-vaccin, is er een risico dat het kind het gerepliceerde vaccinvirus niet kan klaren en er een infectie met het vaccinvirus wordt doorgemaakt. Voor meer informatie, zie addendum Vaccinatie tegen rotavirus voor zuigelingen geboren vanaf 1 januari 2024 en addendum Vaccinatie en afweerstoornissen.

Als een gezond kind een BMR-vaccinatie moet krijgen terwijl een ander persoon in het gezin een chemokuur ondergaat, kan de BMR-vaccinatie gewoon worden toegediend. Van BMR-vaccinvirussen zijn geen aanwijzingen voor transmissie (Greenbook). Van varicellavaccinvirus bestaat in de literatuur wel casuïstiek over transmissie naar een immuungecompromitteerde persoon.

Als een gezonde zuigeling een rotavirusvaccinatie moet krijgen, terwijl een ander persoon in het gezin immuungecompromitteerd is, kan het rotavirus gewoon toegediend worden. Immuungecompromitteerde personen moeten direct contact met de feces van een gevaccineerd kind vermijden gedurende 14 dagen na vaccinatie.

Koorts

Als een kind, tiener of zwangere te ziek is, kan een vaccinatie beter uitgesteld worden. Koorts is daarvoor een graadmeter. Bij een temperatuur van 38,5 °C of hoger wordt de vaccinatie uitgesteld.

Stollingsstoornissen

Zowel aangeboren als verworven (door medicatie) verhoogde bloedingsneiging is meestal een contra-indicatie voor intramusculair vaccineren in verband met een verhoogde kans op spierbloedingen. Soms is intramusculair vaccineren toch geen probleem. Subcutaan vaccineren mag in deze gevallen, ook als de bijsluiter anders aangeeft. Het geeft wel meer kans op lokale reacties. Bij het gebruik van coumarinederivaten (ook wel vitamine K-antagonisten, VKA genoemd) als geneesmiddel moeten de instructies van de trombosedienst worden opgevolgd, voor zover aanwezig.

Omdat binnen het RVP Rijksvaccinatieprogramma (Rijksvaccinatieprogramma) steeds vaker adolescenten en volwassenen gevaccineerd worden, is het goed om onderscheid te maken in regels voor kinderen en regels voor volwassenen. Het beleid voor volwassenen van 18 jaar en ouder is afgestemd met het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR). Voor meer informatie en de protocollen bij het vaccineren bij stollingsstoornissen kan contact worden opgenomen met de afdeling Reizigers van de GGD Gemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst (Gemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst).

Tabel 5c. Stollingsstoornissen
Stollingsstoornis 18 jaar en ouder 1 t/m 17 jaar 0 jaar
Aangeboren stollingsstoornis; hemofilie, Z van Von Willebrand SC SC Overleg met behandelend arts
Verworven stoornis door antistollingsmedicatie: coumarinederivaten (vit.K-antagonisten; VKA)a IM: Bij stabiele INR en vaccinvolume ≤ 1 ml; 2 min stevig afdrukken SC, tenzij trombosedienst anders instrueert
SC: Bij stabiele INR en vaccinvolume > 1 ml
SC: Bij instabiele INR
Verworven stoornis door antistollingsmedicatie: laagmoleculairgewichtheparineb IM: Bij vaccinvolume ≤ 1 ml en preventieve dosering; 2 min stevig afdrukken IM: Bij vaccinvolume ≤ 1 ml en preventieve dosering; 2 min stevig afdrukken
SC: Bij vaccinvolume > 1 ml en preventieve dosering SC: Bij vaccinvolume > 1 ml en preventieve dosering
SC: Vaccinvolume ≤ 1 ml en therapeutische dosering SC: Vaccinvolume ≤ 1 ml en therapeutische dosering
SC: Vaccinvolume > 1 ml en therapeutische dosering SC: Vaccinvolume > 1 ml en therapeutische dosering
Verworven stoornis door antistollingsmedicatie: trombocytenaggregatieremmers (TAR)c IM: Bij vaccinvolume ≤ 1 ml; 2 min stevig afdrukken  IM: Bij vaccinvolume ≤ 1 ml; 2 min stevig afdrukken
SC: Bij vaccinvolume > 1 ml SC: Bij vaccinvolume > 1 ml
Trombopathie of trombopenie (aantal < 50 x 109/l) Overleg met behandelend specialist Overleg met behandelend specialist
Direct werkende antistollingsmedicatie (DOAC)d

IM: Interval tussen DOAC en vaccinatie is ≥ 6 uur en vaccinvolume ≤ 1 ml; 2 min stevig afdrukken

IM: Interval tussen DOAC en vaccinatie is ≥ 6 uur en vaccinvolume ≤ 1 ml; 2 min stevig afdrukken

SC: Bij vaccinvolume > 1 ml SC: Bij vaccinvolume > 1 ml

IM: Interval tussen DOAC en vaccinatie is < 6 uur en vaccinvolume ≤ 1 ml; 10 min stevig afdrukken

IM: Interval tussen DOAC en vaccinatie is < 6 uur en vaccinvolume ≤ 1 ml; 10 min stevig afdrukken

SC: Bij vaccinvolume > 1 ml SC: Bij vaccinvolume > 1 ml
Combinaties van antistollingsmiddelen: TAR + DOAC 

IM: Interval tussen DOAC en vaccinatie is ≥ 6 uur en vaccinvolume ≤ 1 ml; 2 min stevig afdrukken

IM: Interval tussen DOAC en vaccinatie is ≥ 6 uur en vaccinvolume ≤ 1 ml; 2 min stevig afdrukken
SC: Bij vaccinvolume > 1 ml SC: Bij vaccinvolume > 1 ml

IM: Interval tussen DOAC en vaccinatie is < 6 uur en vaccinvolume ≤ 1 ml; 10 min stevig afdrukken

IM: Interval tussen DOAC en vaccinatie is < 6 uur en vaccinvolume ≤1 ml; 10 min stevig afdrukken

SC: Bij vaccinvolume > 1 ml SC: Bij vaccinvolume >1 ml
Combinaties van antistollingsmiddelen: TAR + VKA Volg advies voor VKA Volg advies voor VKA

NB.  Vaccinvolume = vaccinvolume per vaccin.

aVKA-voorbeelden: acenocoumarol, fenprocoumon (Marcoumar)
bLMWH-voorbeelden: nadroparine (Fraxiparine, Fraxiparine Forte, Fraxodi), dalteparine (Fragmin), tinzaparine (Innohep), enoxaparine (Clexane, Inhixa, Lovenox). Deze worden o.a. voorgeschreven aan zwangeren die antistolling nodig hebben (Federatie Medisch Specialisten).
cTAR-voorbeelden: acetylsalicylzuur (Aspro, Aspirine, Alka-Seltzer), carbasalaatcalcium (Ascal), clopidogrel (Grepid, Iscover, Plavix), dipyridamol (Persantin)
dDOAC-voorbeelden: rivaroxaban of edoxaban (eenmaal daags gedoseerd) en apixaban of dabigatran (tweemaal daags gedoseerd).

Zwangerschap

Zwangerschap is een contra-indicatie voor levend verzwakte vaccins, waaronder de BMR-vaccinatie. Vrouwen moeten gedurende 4 weken na vaccinatie zwangerschap vermijden. Tijdens de zwangerschap wordt in principe niet met HPV-vaccin (geïnactiveerd vaccin) gevaccineerd, zie de bijsluiter. Er is tot nu toe echter geen aanwijzing voor schadelijkheid voor moeder of kind bij vaccinatie tijdens de zwangerschap (WHO position paper 2017).

Aan (mogelijk) zwangeren dient uitgelegd te worden wat de risico’s zijn van een BMR- of HPV-vaccinatie tijdens de zwangerschap. Indien er mogelijk sprake is van een zwangerschap moet de vaccinatie uitgesteld worden. Zo nodig wordt contact opgenomen met de ouders of de betrokken voogdij-instelling om het meisje te begeleiden bij de zwangerschapstest (Naleway 2014). Als er toch per ongeluk met BMR- of HPV-vaccin is gevaccineerd tijdens de zwangerschap, dan dient dit gemeld te worden bij het Bijwerkingencentrum Lareb (zie paragraaf 11.4). Daarnaast kan, in overleg met de zwangere, de verloskundige en/of de huisarts worden geïnformeerd. Het is geen reden voor het afbreken van de zwangerschap (EMA).

Zwangerschap is geen contra-indicatie voor:

  • DKT Difterie Kinkhoest en Tetanus (Difterie Kinkhoest en Tetanus)(P)-vaccin. Ter preventie van neonatale kinkhoest kan tijdens de zwangerschap maternale DKT-vaccinatie (met een DKT(P)- boostervaccin) worden toegediend, zie hoofdstuk 6.
  • MenACWY-vaccin. Het vaccin kan veilig toegediend worden aan zwangeren of tijdens het geven van borstvoeding. Het betreft geïnactiveerd vaccin en er is geen enkele aanwijzing voor schadelijkheid voor moeder en kind.
  • Andere inactieve vaccins die in het kader van het RVP kunnen worden aangeboden: griepvaccin, DKTP-Hib-HepB, DTP Difterie, Tetanus en Poliomyelitis (Difterie, Tetanus en Poliomyelitis) en HepB.

5.3 Geen contra-indicaties

Geen contra-indicaties zijn:

  • antibioticagebruik;
  • anti-D-immuunglobulinen om Rhesusantagonisme tegen te gaan;
  • astma, eczeem, allergie (met uitzondering van een allergie voor een bestanddeel van het vaccin);
  • BCG;
  • bijwerkingen na een vorige vaccinatie zijn geen contra-indicatie, tenzij het een aangetoonde ernstige allergische reactie na een eerdere toediening van hetzelfde vaccin betreft. Bijwerkingen zijn doorgaans van voorbijgaande aard en herhalen zich zelden bij volgende vaccinaties. Wel kan het zijn dat na de melding van de bijwerking voorzorgsmaatregelen geadviseerd worden bij een volgende vaccinatie;
  • chronische aandoeningen, met uitzondering van immuundeficiënties;
  • factor V Leiden. Dit is een erfelijke aandoening waarbij een verhoogde kans bestaat op spontane trombose en longembolie. Dit is géén contra-indicatie voor intramusculair vaccineren;
  • glutenovergevoeligheid (coeliakie);
  • hartafwijkingen. Zie ook de JGZ Jeugdgezondheidszorg (Jeugdgezondheidszorg)-richtlijn Hartafwijkingen van de NCJ. De meeste kinderen met een hartafwijking kunnen conform het RVP Rijksvaccinatieprogramma (Rijksvaccinatieprogramma) gevaccineerd worden. Soms is er een relatieve contra-indicatie of zijn er aanvullende maatregelen nodig, op indicatie van de kindercardioloog;
  • kippenei-eiwitallergie, m.u.v. griepvaccinatie. Als iemand na een eerdere griepvaccinatie met hetzelfde griepvaccin een ernstige acute allergische reactie heeft gehad op een van de bestanddelen waaronder kippenei-eiwit, dan geldt een contra-indicatie, zie paragraaf 6.2 maternale griepvaccinatie;
  • ondervoeding of dysmaturiteit;
  • prematuriteit. Zie ook addendum Prematuren en kinderen met specifieke aandoeningen en de richtlijn Vaccineren van prematuren in het kader van het RVP. Bij in het ziekenhuis opgenomen baby’s kan extra bewaking op cardiorespiratoire incidenten nodig zijn. Na ontslag uit het ziekenhuis is extra bewaking niet nodig, tenzij de kinderarts het geïndiceerd heeft naar aanleiding van een reactie op eventuele eerdere vaccinaties. Een forse toename van apneus en bradycardieën aansluitend aan vaccinatie kan reden zijn om een volgende vaccinatie onder monitorbewaking te geven;
  • RSV-monoklonale immunoglobulinen tegen RS-virus (Synagis®, palivizumab);
  • stabiele neurologische aandoeningen of convulsies in de familie;
  • stofwisselingsstoornissen;
  • verkoudheid, lichte infectie van de bovenste luchtwegen, lichte maagdarminfecties;
  • (incubatietijd van) waterpokkeninfectie.