Door naar volgend hoofdstuk

5.1 Absolute contra-indicaties

Voor het stellen van een contra-indicatie voor een vaccinatie moet een individuele afweging gemaakt worden. Slechts zeer zelden is er een reden om in het geheel niet te vaccineren met één van de vaccins binnen het RVPRijksvaccinatieprogramma in verband met een absolute contra-indicatie (Burgmeijer 2011). Voor alle vaccins gelden als absolute contra- indicaties:

  • een aangetoonde ernstige allergie voor één van de bestanddelen van het vaccin;
  • een aangetoonde zeer ernstige allergische reactie na een eerdere toediening van hetzelfde vaccin.

5.2 Relatieve contra-indicaties

Bij relatieve contra-indicaties bij het kind moet overwogen worden waar het grootste risico ligt, bij de vaccinatie of bij de door deze vaccinatie te voorkomen infectieziekte. Relatieve contra-indicaties zijn:

Koorts

Als een kind te ziek is, kan een vaccinatie beter uitgesteld worden. Koorts is daarvoor een graadmeter. Bij een temperatuur van 38,5 °C of hoger wordt de vaccinatie uitgesteld.

Ernstige immuunstoornissen

Bij ernstige immuunstoornissen (ziekte, behandeling met bijvoorbeeld corticosteroïden of cytostatica, bestraling) is bij het vaccineren met geïnactiveerd vaccin de kans dat de vaccinatie tot immuniteit leidt verminderd.

Bij het vaccineren met verzwakt levend vaccin is er een risico dat het kind het gerepliceerde vaccinvirus niet kan klaren en er een infectie met het vaccinvirus wordt doorgemaakt.

De vaccinatie dient te worden uitgesteld en in overleg met de behandelend specialist later weer te worden gestart. Bij (recent) gebruik van orale corticosteroïden wordt in overleg met een medisch adviseur van het RIVMRijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu beoordeeld of er met levend vaccin gevaccineerd kan worden. Meestal kan 1 maand na het stoppen van de corticosteroïdenbehandeling weer gestart worden met vaccinatie. Inhalatie en uitwendig gebruik van corticosteroïden zijn geen contra-indicaties voor vaccineren.

Bloedproducten en immunoglobulinen

Na toediening van bloedproducten of immunoglobulinen zie tabel 4 (Burgmeijer 2011).

Tabel 4 Intervallen na toediening van bloedproducten en immunoglobuline

Als eerste toegediend

Als tweede toegediend

Noodzakelijk interval

bloedproduct

geïnactiveerd vaccin

geen

geïnactiveerd vaccin

bloedproduct

geen

levend vaccin

bloedproduct

2 weken

bloedproduct

levend vaccin

interval in overleg met medisch adviseur bepalen

normaal immunoglobuline

levend vaccin

3 maanden

RSV-immunoglobuline (passieve immunisatie tegen RS-virus, Synagis) intramusculair

levend of geïnactiveerd vaccin

geen

Verhoogde bloedingsneiging

Zowel aangeboren als verworven (door medicatie) verhoogde bloedingsneiging is meestal een contra-indicatie voor intramusculair vaccineren in verband met een verhoogde kans op spierbloedingen. Soms is intramusculair vaccineren toch geen probleem. Bij het gebruik van coumarinederivaten (ook wel Vit.K-antagonisten genoemd) als geneesmiddel moeten de instructies van de trombosedienst worden opgevolgd, voor zover aanwezig.

Omdat binnen het RVPRijksvaccinatieprogramma steeds vaker adolescenten en volwassenen gevaccineerd gaan worden, is het goed om onderscheid te maken in regels voor kinderen en regels voor volwassenen. Het beleid voor 18 jaar en ouder is afgestemd met het LCR. Voor meer informatie en de protocollen bij het vaccineren bij stollingsstoornissen kan contact worden opgenomen met de afdeling Reizigers van de GGDGemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst

Tabel 5 Stollingsstoornissen

Stollingsstoornis

0 jaar

1 t/m 17 jaar

18 jaar en ouder

Aangeboren stollingsstoornis; hemofilie, Z van Von Willebrand

Overleg

met

behandelend

specialist

SC

SC

Verworven stoornis door antistollingsmedicatie: coumarinederivaten (Vit.K-antagonisten)a

SCb

IMc,d

Verworven stoornis door antistollings-medicatie: laag-moleculairgewichtsheparinef

IMd,e

IMd

Verworven stoornis door antistollings-medicatie: trombocytenaggregatieremmersg

IMd

IMd

Trombopathie of trombopenie (aantal <50x 109/l)

Overleg met behandelend specialist

a: voorbeelden zijn acenocoumarol, fenprocoumon (Marcoumar)

b: tenzij de trombosedienst anders instrueert

c: alleen indien INR stabiel is

d: bij volume ≤ 1 ml, ook 2 minuten stevig afdrukken. Bij groter volume SC.

e: alleen indien deze middelen preventief gebruikt worden; bij therapeutisch gebruik SC.

f: voorbeelden zijn nadroparine (Fraxiparine, Fraxiparine Forte, Fraxodi), dalteparine (Fragmin), tinzaparine (Innohep), enoxaparine (Clexane, Inhixa, Lovenox). Deze worden o.a. voor geschreven aan zwangere vrouwen, die antistolling nodig hebben (Federatie Medisch Specialisten).

g: voorbeelden zijn acetylsalicylzuur (Aspro, Aspirine, Alka-Seltzer), clopidogrel (Grepid, Iscover, Plavix), dipyridamol (Persantin)

Zwangerschap

  • Zwangerschap is een contra-indicatie voor de BMRBof, mazelen, rodehond- vaccinatie. Op theoretische gronden wordt het BMR-vaccin (levend vaccin) niet gegeven aan zwangere vrouwen. Vrouwen moeten gedurende 4 weken na vaccinatie zwangerschap vermijden.
  • Tijdens de zwangerschap wordt niet met HPV-vaccin (geïnactiveerd vaccin) gevaccineerd omdat er nog te weinig gegevens zijn over het effect van vaccinatie tijdens de zwangerschap. Het betreft een theoretisch risico. Er is tot nu toe geen enkele aanwijzing voor schadelijkheid voor moeder of kind bij vaccinatie tijdens de zwangerschap (WHO-position paper 2017).

Aan (mogelijk) zwangere meisjes dient uitgelegd te worden wat de risico’s zijn van een BMR- of HPV-vaccinatie tijdens de zwangerschap. Indien er mogelijk sprake is van een zwangerschap moet de vaccinatie uitgesteld worden. Zo nodig wordt contact opgenomen met de ouders of de betrokken voogdijinstelling om het meisje te begeleiden bij de zwangerschapstest (Naleway 2014). Als er toch per ongeluk met BMR of HPV-vaccin is gevaccineerd tijdens de zwangerschap, dan dient dit gemeld te worden bij het Bijwerkingencentrum Lareb (zie paragraaf 10.4). Daarnaast betekent ‘goede zorg’ dat ook, in overleg met de zwangere, de verloskundige en/of de huisarts worden geïnformeerd. Het is geen reden voor het afbreken van de zwangerschap (EMA).

Zwangerschap is geen contra-indicatie voor:

  • DKTDifterie Kinkhoest Tetanus (P)-vaccin. Ter preventie van neonatale kinkhoest kan tijdens de zwangerschap maternale kinkhoestvaccinatie (met een DKT(P)- boostervaccin) worden toegediend, zie Hoofdstuk 6.
  • MenACWY-vaccin. Het vaccin kan veilig toegediend worden aan zwangere meisjes of meisjes die borstvoeding geven. Het betreft geïnactiveerd vaccin en er is geen enkele aanwijzing voor schadelijkheid voor moeder en kind.
  • Ander inactief vaccin dat in het kader van het RVP kan worden aangeboden: DKTPDifterie, kinkhoest, tetanus, polio-Hib-HepB, DTPDifterie, Tetanus en Poliomyelitis en HepB.

Anesthesie en vaccinaties

Een geplande medische ingreep onder volledige anesthesie kan een reden zijn om een vaccinatie uit te stellen. Het in tabel 6 genoemde landelijke advies is opgesteld in overleg met het UMCU/Wilhelmina Kinderziekenhuis. Het wordt echter niet overal gehanteerd. Daarom blijft het aanbevolen om in geval van een medische ingreep onder anesthesie bij het ziekenhuis te informeren welk interval gehanteerd moet worden. Ná de medische ingreep hoeft geen interval gehanteerd te worden, zie tabel 6. Als er in verband met de ingreep plasma of immunoglobuline is toegediend, dan wordt bij vaccinatie met een levend vaccin wel een interval aangehouden, zie tabel 4.

Tabel 6 Interval tussen vaccinatie en anesthesie bij electieve ingrepen

Soort vaccin

Interval tussen vaccinatie

en anesthesie

Interval tussen anesthesie en vaccinatie

Geïnactiveerd vaccin (D(K)TP, DKT, Hib, MenACWY, HepB, Pneu, HPV)

48 uur

Geen (tenzij sprake is van een andere (relatieve) contra-indicatie)

Levend vaccin (BMR)

2 weken

Geen (tenzij sprake is van een andere (relatieve) contra-indicatie)

Deze intervallen worden geadviseerd om de volgende redenen:

  • De mogelijke bijwerkingen van de vaccinatie zijn al verdwenen waardoor er geen verwarring op kan treden met eventuele pre- of postoperatieve complicaties. Tevens wordt de kans beperkt dat door ziekte de ingreep moet worden uitgesteld.
  • Het is voor het kind prettiger als het geen anesthesie en een medische ingreep moet ondergaan tijdens een periode waarin hij zich niet lekker voelt door mogelijke vaccinatiebijwerkingen.

Epilepsie en niet goed ingesteld op medicatie

In geval van epilepsie kan er gevaccineerd worden als het kind goed ingesteld is met anti-epileptica of als het kind al geruime tijd aanvalsvrij is. De jeugdarts dient hiervan overtuigd te zijn en neemt hierover zo nodig contact op met de behandelend arts. Mogelijk dient de onderhoudsmedicatie tijdelijk te worden aangepast met het oog op mogelijke bijwerkingen.

Vaccinaties bij kinderen van moeders die biologicals (o.a. Infliximab) gebruikt hebben tijdens de zwangerschap

Momenteel is een definitief document over het gebruik van biologicals in de zwangerschap en de gevolgen voor de pasgeborenen in samenwerking met de NVK in voorbereiding. Onderstaande adviezen zijn opgesteld om in de tussentijd een antwoord te kunnen geven op vragen over het vaccinatieschema als moeders tijdens de zwangerschap biologicals hebben gebruikt.

Achtergrond

Biologicals zijn middelen die het immuunsysteem onderdrukken en gebruikt worden bij de behandeling van auto-immuunziekten waaronder inflammatory bowel disease (IBD) en reuma. Hieronder vallen onder andere de TNF-alphablokkers, waaronder Infliximab. Deze middelen worden meer en meer tijdens de zwangerschap gebruikt waarbij van een aantal biologicals bekend is dat zij de placenta passeren en zo in het bloed van het ongeboren kind terechtkomen. In het algemeen vindt overdracht van moeder naar kind plaats vanaf 12-17 weken zwangerschap met het hoogste actieve transport in het derde trimester, waarbij concentraties in navelstrengbloed vaak hoger zijn dan bij de moeder. Er is nog veel onduidelijkheid over de effecten van de verschillende biologicals op het immuunsysteem van de zuigelingen. Wel is bekend dat bepaalde biologicals tot 12 maanden na de geboorte kunnen circuleren (Mahadevan 2013, Julsgaard 2016). Daarnaast is er in de eerste levensmaanden een verhoogde kans op neutropenie en kan de vaccinatierespons in het eerste jaar verminderd zijn, waarbij levend verzwakte vaccins mogelijk tot ernstige infecties kunnen leiden (Ling 2016, Wieringa 2018).

Naar aanleiding van het bovenstaande zijn de volgende, algemene adviezen ten aanzien van het geven van vaccinaties aan kinderen van moeders die biologicals in de zwangerschap hebben gebruikt, geformuleerd:

  1. Standaard verwijzing naar kinderarts niet nodig.
  2. Een maternale kinkhoest vaccinatie bij vrouwen die biologicals of andere immuunsuppressiva gebruiken tijdens de zwangerschap is mogelijk onvoldoende effectief. Het kind is dan na de geboorte mogelijk niet voldoende beschermd tegen kinkhoest en komt in aanmerking voor het aangepaste schema.
  3. In het eerste levensjaar mogen geen levend verzwakte vaccins gegeven worden. Het gaat hierbij met name om:
  • BCG-vaccin;
  • rotavirusvaccin;
  • BMR-vaccin;
  • oraal poliovaccin en
  • varicellavaccin.

Indien er een indicatie is om een levend verzwakt vaccin te geven, is het advies om te overleggen met, of te verwijzen naar, de kinderarts in de regio. De kinderarts zal dan bepalen of en op welk moment het levend verzwakt vaccin veilig gegeven kan worden.

  1. De geïnactiveerde vaccins kunnen volgens het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) schema zonder gevaar in het eerste jaar gegeven worden. Het eerste levend verzwakt vaccin dat volgens het RVP-schema wordt gegeven is het BMR-vaccin op de leeftijd van 14 maanden. Het is zeer onwaarschijnlijk dat er dan nog detecteerbare spiegels van de biological aanwezig zijn. Het BMR-vaccin kan dus gewoon volgens het RVP-schema op de leeftijd van 14 maanden gegeven worden.
  2. Als zuigelingen een indicatie hebben voor vaccinatie tegen rotavirus (medio 2020 onderdeel van het RVP), kan dit levend verzwakte vaccin niet zonder meer worden toegediend. Er bestaat in principe een contra-indicatie. Ook in dit geval overleggen met, of verwijzen naar, de kinderarts.
  3. Bij andere medisch inhoudelijke vragen in relatie tot het gebruik van biologicals tijdens de zwangerschap, kan worden overlegd met, of doorverwezen worden naar, de kinderarts.

5.3 Geen contra-indicaties

Geen contra-indicaties zijn:

  • verkoudheid, lichte infectie van de bovenste luchtwegen, lichte maagdarminfecties;
  • antibioticagebruik;
  • stabiele neurologische aandoeningen of convulsies in de familie;
  • chronische aandoeningen, met uitzondering van immuundeficiënties;
  • stofwisselingsstoornissen;
  • astma, eczeem, allergie (met uitzondering van een allergie voor een bestanddeel van het vaccin);
  • ondervoeding of dysmaturiteit;
  • (incubatietijd van) waterpokkeninfectie;
  • kippeneiwitallergie;
  • RSV-monoclonale immunoglobulinen tegen RS-virus (Synagis);
  • factor-V-Leiden is een erfelijke aandoening waarbij een verhoogde kans bestaat op spontane trombose en longembolie. Dit is géén contra-indicatie voor intramusculair vaccineren;
  • prematuriteit is geen contra-indicatie, zie ook Addendum 15: Prematuren en kinderen met specifieke aandoeningen. Bij in het ziekenhuis opgenomen baby’s kan extra bewaking op cardiorespiratoire incidenten nodig zijn. Na ontslag uit het ziekenhuis is extra bewaking niet nodig, tenzij de kinderarts het geïndiceerd heeft naar aanleiding van een reactie op eventuele eerdere vaccinaties. Een forse toename van apneus en bradycardieën aansluitend aan vaccinatie kan reden zijn om een volgende vaccinatie onder monitorbewaking te geven;
  • hartafwijkingen zijn geen contra-indicatie, zie ook de JGZ-richtlijn Hartafwijkingen van de NCJ. De meeste kinderen met een hartafwijking kunnen conform het RVPRijksvaccinatieprogramma gevaccineerd worden. Soms is er een relatieve contra-indicatie of zijn er aanvullende maatregelen nodig, op indicatie van de kindercardioloog.
  • bijwerkingen na een vorige vaccinatie zijn geen contra-indicatie. Bijwerkingen zijn doorgaans van voorbijgaande aard en herhalen zich zelden bij volgende vaccinaties. Wel kan het zijn dat na de melding van de bijwerking voorzorgsmaatregelen geadviseerd worden bij een volgende vaccinatie.