Door naar volgend hoofdstuk

9.1 Aandachtspunten bij het vaccineren

Handhygiëne bij het vaccineren

Handen zijn een belangrijke schakel in de overdracht van micro-organismen. Handen moeten visueel schoon zijn, vrij van sieraden, de nagels kortgeknipt en geen gebruik van kunstnagels. De polsen moeten vrij zijn van bedekkende kleding. Met handhygiëne wordt bedoeld: de handen wassen met water en zeep of desinfecteren met handalcohol. Het is niet nodig om voor elke afzonderlijke vaccinatie handhygiëne toe te passen, maar wel op de volgende momenten (Burgmeijer 2011, De Groot   2014):

  • voor aanvang van de vaccinatiespreekuren;
  • na pauzemomenten;
  • na hoesten, niezen en neussnuiten;
  • na toiletbezoek;
  • voor en na het eten en drinken;
  • na contact met lichaamsvloeistoffen of uitscheidingsproducten en
  • bij zichtbaar vuil. Zie ook de Hygiënerichtlijn voor de JGZ.
     

Administratie

Administratie is een essentieel onderdeel van de vaccinatie. Alleen bij een zorgvuldige registratie kunnen in het geval van een incident adequate maatregelen genomen worden. Het verdient de voorkeur om vóór het toedienen van de vaccinatie de registratie af te handelen. Zo voorkomt men dat er niet-geïndiceerd vaccin wordt toegediend. Zie ook Addendum 19 Aandachtspunten bij_de_digitale gegevensuitwisseling en de factsheet digitale uitwisseling tussen JGZ en RIVM (Nictiz).
 

Expiratiedatum

De expiratiedatum geeft de laatste dag of maand aan dat met het vaccin gevaccineerd mag worden. Indien het vaccin per ongeluk toch na die datum gebruikt is, wordt een nieuwe vaccinatie aangeboden omdat de werkzaamheid niet meer te garanderen is. Dit wordt in het dossier genoteerd, ook als een nieuwe vaccinatie niet gewenst is. Dit dient altijd doorgegeven te worden aan het RIVMRijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu-DVP-regiokantoor.

Let op: bij Nimenrix kan de flacon een andere expiratiedatum hebben dan de spuit. De expiratiedatum die het eerst verstrijkt geldt voor het hele vaccin.
 

Bijsluiters

Bijsluiters moeten op verzoek overhandigd kunnen worden. Het RIVM ondersteunt dit door bijsluiters mee te leveren met het vaccin. Daarnaast staan de actuele bijsluiters op Rijksvaccinatieprogramma.nl/bijwerkingen/ bijsluiters.
 

Vaccinflacons

Het flip-offkapje beschermt de rubberen afsluitdop. Deze afsluitdop voorkomt contaminatie en zorgt voor het behoud van de steriliteit. Zolang er niet in het flesje is geprikt, is de inhoud steriel. Omdat op het oog niet te zien is of er in het flesje is geprikt, moet diegene die het flip-offkapje heeft verwijderd er persoonlijk voor zorgdragen dat het flesje bij de eerstvolgende gelegenheid wordt gebruikt. Vaccinflesjes die zijn aangeprikt moeten altijd op dezelfde dag worden gebruikt.
 

Injectiespuiten

Zuiger niet goed vast in de stopper
Bij MMRVaxPro kan het voorkomen dat de zuiger niet goed in de zwarte/grijze stopper zit vastgedraaid. Daarom voor gebruik eerst controleren of zuigerstaafje goed in de stopper is geschroefd en deze zo nodig met de klok mee aandraaien. Houd er rekening mee dat de spuit geen rem aan de achterkant heeft.

Problemen met LuerLok Adapter
Bij de vaccins Synflorix, Cervarix, Nimenrix en Vaxelis kan de ‘LuerLok Adapter (LLA)’ los (komen te) zitten of draaien. De LLA is het rondje op de voorkant van de spuit, waar de naald op wordt vastgedraaid. Draaien (beweging rond de as) kan voorkomen en heeft geen consequenties. Als de LLA echt los is/komt van de spuit, moet het vaccin als productklacht worden gemeld (zie verder).

Enige beweging van de LLA om de as van de spuit kan voorkomen (LLA en spuit draaien ten opzichte van elkaar). Dit heeft in principe geen consequenties voor het gebruik. Wanneer er beweging zit in de LLA is het advies om bij het plaatsen van de naald, naast de romp van de spuit, ook de LLA met de vingers van dezelfde hand vast te houden. De LLA is namelijk zo geconstrueerd dat deze maar een beperkte torsiekracht aan kan. Let hierbij op dat de naald en de spuit precies recht in elkaars verlengde blijven en dat de opening van de spuit tijdens de procedure niet wordt aangeraakt met de vingers’.
 

Mengen

Gebruik voor het doorprikken van het rubberdopje van de flacon een injectienaald met een kleine diameter. Naalden van 0,6 x 25 mm (23G) zullen minder kans geven op zwarte rubberen deeltjes in de oplossing. Bij gebruik van naalden met een grotere diameter worden wel eens ponsjes van de rubberen dop in de vloeistof gezien of lekkage bij de flacon. Dat heeft geen invloed op de kwaliteit van het vaccin. Gevriesdroogd vaccin wordt gereconstitueerd (= opgelost) vlak voor toediening en moet na opzuigen in de spuit binnen 15 minuten worden toegediend.
 

Foutieve menging

Bij foutieve menging van vaccins wordt de vaccinatie als niet toegediend beschouwd.
 

Desinfectie

Het is niet nodig om de rubberen afsluitdop en de huid van het kind te desinfecteren (Hutin 2003).
 

Ontluchten van de injectiespuit

De injectiespuit moet voor de injectie worden ontlucht tot de naaldopzet. Verder ontluchten kan gepaard gaan met vaccinverlies.
 

Injectienaald

In het Arbeidsomstandigheden(Arbo)besluit is het gebruik van veiligenaaldsystemen opgenomen. De vaccins van het RVPRijksvaccinatieprogramma zijn geschikt voor veiligenaaldsystemen.

Voor het gebruik van injectienaalden bij kinderen wordt een naaldlengte van 22-25 mm met een doorsnede van 0,5 of 0,6 mm geadviseerd. Volwassenen van 18 jaar en ouder worden gevaccineerd met een naald van 23 G of 25 G (= 0,5 mm), van 25 - 40 mm lengte. Bij het gebruik van kortere naalden bestaat het risico dat niet in de spier maar in het onderhuids vetweefsel wordt gevaccineerd. Dit geeft een groter risico op lokale bijwerkingen.

Een (voorgevulde) spuit waar een naald opgezet is, moet dezelfde dag gebruikt worden.
 

Plaats voor injectie

Voor de vaccinatiemomenten in het RVP waarbij twee vaccinaties tegelijk worden toegediend, is landelijk afgesproken welk vaccin links en welk vaccin rechts wordt toegediend. De volgende standaard is vastgesteld en geldt vanaf 1-1-2019:

  • Links:    DKTPDifterie, kinkhoest, tetanus, polio-Hib-HepB (ezelsbrug: Hib links) of MenACWY-peutervaccinatie
  • Rechts: Pneu of BMRBof, mazelen, rodehond (ezelsbrug: BMR Rechts)

Afwijken van de landelijke standaard is altijd mogelijk, maar moet goed gedocumenteerd worden in het DD JGZJeugdgezondheidszorg. Welk ledemaat (arm of been) gebruikt wordt, wordt per organisatie bepaald en vastgelegd. Voor toediening van één vaccin, zoals de DKTP rond 4 jaar, HPV en MenACWY tienervaccinatie is geen landelijke afspraak gemaakt en dit wordt ook per organisatie bepaald en vastgelegd.

De eerste voorkeursplaats voor injecties bij zuigelingen in de leeftijd van 0 tot 12 maanden is het dijbeen (musculus vastus lateralis). Als dit niet mogelijk is, kan in de bovenarm (musculus deltoideus of musculus triceps) gevaccineerd worden. Boven de leeftijd van 12 maanden is er geen voorkeur voor het dijbeen of de bovenarm. Vanaf 2 jaar wordt meestal in de arm gevaccineerd. In de bijsluiter van de vaccins staan de aanbevolen injectieplaatsen.
 

Aspireren

Controle op het aanprikken van een bloedvat voorafgaand aan het inspuiten van het vaccin is niet noodzakelijk.
 

Toediening van vrijwel volledige dosis

Toediening van een (vrijwel) volledige dosis (> 90%) van het vaccin is nodig. Als dat niet is toegediend moet de vaccinatie direct worden herhaald. Dit mag in hetzelfde ledemaat. Een eventueel dubbele dosis is niet schadelijk en geeft ook niet meer kans op bijwerkingen.
 

Productklachten

Een productklacht is een defect aan het product zonder toedoen van de gebruiker (bijvoorbeeld een sticker die ontbreekt, vaccin dat verdachte deeltjes bevat).

Algemene procedure productklachten

  • Registreer uw productklacht via het digitale vaccinmeldingenformulier. Er hoeft geen mail meer naar het DVP-regiokantoor te worden gestuurd. Direct na de melding ontvangt u een registratienummer. Het vaccin legt u met dit nummer apart in de koelkast.
  • Bewaar het defecte product (naald en spuit en evt. vaccinflacon) in de daarvoor bestemde koker in de koelkast met het registratienummer. Naald beveiligd met veiligenaaldsysteem zo nodig meezenden. Als er met de naald al een kind geprikt is én er is hierbij geen veiligheidsnaald gebruikt, dan wordt u verzocht de naald in de naaldcontainer te deponeren en alleen de spuit en het vaccinflacon (indien van toepassing) te bewaren.
  • Bij de eerstvolgende bevoorrading neemt de DVP-chauffeur het gemelde vaccin mee voor onderzoek. Belangrijke bevindingen worden via RVP-nieuws gecommuniceerd.
     

Vaccinverlies

Als er sprake is van vaccinverlies (om een andere reden dan een productklacht en ontstaan vóórdat het vaccin is toegediend), moet dat verlies gemeld worden middels het online vaccinmeldingenformulier.

Vaccinverlies is verlies van vaccin tijdens de uitvoering. Denk hierbij aan een breuk tijdens het klaarzetten van het vaccin, verkeerd optrekken van het vaccin, verkeerd oplossen van het vaccin, te veel vaccin aanmaken, een kind trekt zijn arm weg en dergelijke.

Het vaccinmeldingenformulier mag alleen gebruikt worden als het vaccin nog niet bij het kind is toegediend. Vaccinverlies door een defect aan de koelkast/stroomstoring meld je ook via dit formulier, nadat het RIVM heeft besloten de vaccins te vernietigen.

NB: Als vaccin ten onrechte ingespoten is, dan wordt dit automatisch gemeld met de reguliere registratie van toegediend vaccin via DDJGZ of vaccinatiekaart en niet middels bovenstaand formulier.

9.2 Toediening van de RVP-vaccinaties

Vaccin

Toediening

DKTPDifterie, kinkhoest, tetanus, polio-Hib-HepB-combinatievaccin of los DKTP- of Hib- of HepB-vaccin

Intramusculair

Pneu

Intramusculair

BMRBof, mazelen, rodehond

Subcutaan of intramusculair (van alle op de markt zijnde producten voor bescherming tegen bof, mazelen of rodehond is vastgesteld dat zowel IM als SC toediening effectief en veilig is)

MenACWY

Intramusculair

DTPDifterie, Tetanus en Poliomyelitis

Intramusculair

HPV

Intramusculair

DKTDifterie Kinkhoest Tetanus voor zwangeren Intramusculair

De techniek van de intramusculaire injectie
Voer achtereenvolgens de volgende handelingen uit:

  1. Ontbloot de injectieplaats en laat knellende kleding losmaken of uittrekken.
  2. Fixeer de injectieplaats tussen duim en wijsvinger en trek de huid daarbij strak. Verschuif tevens de huid iets ten opzichte van het onderhuidse bindweefsel.
  3. Doorsteek de huid snel en loodrecht.
  4. Injecteer het vaccin volledig.
  5. Trek de lege spuit terug met een snelle beweging.
  6. Plaats het beschermkapje niet meer terug op de naald.
  7. Bescherm de naald conform de gebruiksaanwijzing van het veiligenaaldsysteem.
  8. Ontkoppel direct naald en spuit met behulp van de naaldencontainer of gooi spuit en naald als geheel in de naaldencontainer (afhankelijk van de afspraken binnen de organisatie).
  9. Vaccinflacon en spuit kunnen na gebruik bij het huishoudelijk afval, ook als er BMR-vaccin in zat.

De techniek van de subcutane injectie
Voer achtereenvolgens de volgende handelingen uit:

  1. Ontbloot de injectieplaats en laat knellende kleding losmaken of uittrekken.
  2. Fixeer de injectieplaats tussen duim en wijsvinger en duw een huidplooi op.
  3. Doorsteek de huid snel en onder een hoek van 45 graden.
  4. Controleer of de naald los in het onderhuidse bindweefsel ligt (de spuit kan dan soepel heen en weer bewogen worden).
  5. Injecteer het vaccin volledig.
  6. Trek de lege spuit terug met een snelle beweging.
  7. Plaats het beschermkapje niet meer terug op de naald.
  8. Bescherm de naald conform de gebruiksaanwijzing van het veiligenaaldsysteem.
  9. Ontkoppel direct naald en spuit met behulp van de naaldencontainer of gooi spuit en naald als geheel in de naaldencontainer (afhankelijk van de afspraken binnen de organisatie).
  10. Vaccinflacon en spuit kunnen na gebruik bij het huishoudelijk afval, ook als er BMR-vaccin in zat.

9.3 Aandacht voor pijnvermindering bij vaccineren

Verschillende eenvoudige interventies reduceren de pijn tijdens het vaccineren.

De volgende interventies zijn in de meeste situaties toe te passen, als er in het kader van het RVPRijksvaccinatieprogramma gevaccineerd wordt (Van Vreeswijk 2017).

Interventies betreffende de vaccinatieprocedure

  • Laat de vaccinatieprocedure zo kort mogelijk duren;
  • Laat een jong kind, ook een baby, op schoot zitten. Oudere kinderen kiezen zelf hun zitplaats;
  • Laat een klein kind sabbelen tijdens het vaccineren (bijv. op duim, vinger, handje, speen of doek);
  • Geef de minst pijnlijke vaccinatie het eerst wanneer er meer vaccinaties tijdens één consult gegeven moeten worden. Dus geef eerst de DKTPDifterie, kinkhoest, tetanus, polio-Hib-HepB-vaccinatie en daarna de Pneu-vaccinatie; eerst de MenACWY- vaccinatie en dan de BMRBof, mazelen, rodehond-vaccinatie. Geef eerst de intramusculaire injectie en daarna de subcutane injectie.
    Indien er een indicatie voor vaccinatie tegen rotavirus is, geef dit orale (zoete) vaccin eerst en daarna de andere vaccinaties. 

Psychologische interventie
Afleiding afgestemd op interesses en wensen van kind en ouder. Suggesties:

  • bij jonge kinderen afleiding met speelgoed en muziek;
  • vanaf 3 jaar: ademhalingsinterventies (bijv. blazen tegen een windmolentje, bellenblazen of de pijn wegblazen);
  • op alle kinderleeftijden afleiden met filmpjes (bijv. op de telefoon van ouders).

Vanaf de tienerleeftijd is afleiding meestal niet effectief.

Voedingsgerelateerde interventie

  • De moeder kan borstvoeding geven tijdens het vaccineren, als zij dat wil. Het drinken van borstvoeding vóór, tijdens en na vaccinatie werkt pijnverminderend tot de leeftijd van 1 jaar. Flesvoeding heeft mogelijk hetzelfde effect, maar dat is minder goed onderzocht. Er zijn geen meldingen dat voeding tijdens vaccinatie leidt tot aspiratie, cyanose of spugen (WHO PositionPaper).

Farmacologische interventie

  • De huid mag lokaal verdoofd worden met lidocaïne-prilocaïne-crème, op initiatief van ouders of kind zelf. Uit onderzoek is gebleken dat lidocaïne-prilocaïne-crème het opwekken van antistoffen (immuunrespons) van vaccins niet nadelig beïnvloedt. Voor een goede werking van het pijnstillend effect moet de crème 1 uur voor de vaccinatie op de injectieplek aangebracht worden. De crème verdooft alleen de huid en niet het onderliggende weefsel.

Afgeraden interventies

  • Opwarmen van het vaccin geeft geen pijnvermindering en kan de effectiviteit van het vaccin negatief beïnvloeden;
  • Het koelen van de huid bij jonge kinderen kan leiden tot een schrikreactie. Koelen heeft geen pijn reducerend effect bij kinderen;
  • Toedienen van orale analgetica (vb. paracetamol) voorafgaand aan de vaccinatie geeft geen pijnvermindering van de vaccinatie zelf. (Later bij pijn ná vaccinatie kan het wel effectief zijn, zie paragraaf 11.3).

Meer informatie over pijnvermindering bij vaccineren staat beschreven in de WHO PositionPaper.