1. Aanleiding
In 2021 heeft de staatsecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport)) de Gezondheidsraad gevraagd advies uit te brengen over het schema van het Rijksvaccinatieprogramma bij kinderen. De staatssecretaris heeft de raad hierbij gevraagd antwoord te geven op de volgende vragen: Is het huidige vaccinatieschema nog optimaal of zijn er op grond van nieuwe wetenschappelijke studies aanpassingen nodig? Is het RVP (Rijksvaccinatieprogramma)-schema toekomstbestendig en is er speelruimte om af te wijken van of te differentiëren binnen het vaste vaccinatieschema?
In 2022 heeft de Gezondheidsraad in haar advies eerst voor ieder ziektebeeld binnen het RVP bepaald wat het beste vaccinatieschema is. Bij het bepalen van het uiteindelijk optimale schema is er rekening mee gehouden dat vaccinaties tegen sommige ziektes alleen in combinatievaccins beschikbaar zijn.
De Gezondheidsraad adviseert alle vaccinaties in het RVP te behouden. Wel adviseert zij bij een aantal vaccinaties het moment waarop ze worden gegeven te verschuiven. Daarmee wordt de bescherming beter en houdt deze ook langer aan. Op basis van de adviezen van de Gezondheidsraad, en met inachtneming van medische en organisatorische overwegingen, zijn er in het schema vanaf 2025 vier vaccinatiemomenten die verschuiven, vergeleken met het schema van voor 2024:
- De revaccinatie van de DKTP (Difterie, Kinkhoest, Tetanus en Poliomyelitis )-Hib-HepB en pneumokokken verschuift van 11 naar 12 maanden.
- De DKTP-booster wordt een DKT (Difterie Kinkhoest en Tetanus )-booster en verschuift van 4 naar 5 jaar
- De BMR2 verschuift van 9 jaar naar rond de 3 jaar
- De DTP (Difterie, Tetanus en Poliomyelitis)-booster verschuift van 9 naar 14 jaar
Doordat deze vier wijzigingen vanaf 2025 ingevoerd worden, doorlopen de verschillende geboortecohorten de komende jaren verschillende vaccinatieschema’s. In tabel 1a staat per geboortecohort uitgewerkt wanneer welk geboortecohort welke vaccinaties krijgt.
Tabel 1a. Standaard vaccinatiemoment per leeftijdscohort
In dit addendum wordt achtergrondinformatie beschreven over de wijzigingen in het RVP-schema vanaf 2025.
2 Tijdstip van vaccinaties
2.1 De DKTP (Difterie, Kinkhoest, Tetanus en Poliomyelitis )-Hib-HepB- en pneumokokken-revaccinatie
Het interval tussen de primaire serie en de revaccinatie wordt vanaf het geboortecohort 2024 7 maanden in plaats van 6 maanden. Dit is vooral bevorderlijk voor de bescherming tegen kinkhoest en Haemophilus influenza type b. De immuunrespons is hoger bij een revaccinatie vanaf 12 maanden dan bij 11 maanden (Advies Gezondheidsraad). Indien de vaccinatie niet bij 12 maanden gepland kan worden is het wenselijk deze later te geven. In sommige gevallen kan het echter nodig zijn de revaccinatie eerder te geven. Het absolute minimuminterval is dan 6 maanden.
2.2 De DKT (Difterie Kinkhoest en Tetanus )-boostervaccinatie voor 5-jarigen
De DKTP-booster voor 4-jarigen wordt vervangen door een DKT-booster voor 5-jarigen. De DKT-booster dient tussen de 5e en 6e verjaardag gepland te gaan worden. Dit is dus anders dan bij de huidige DKTP-booster die wordt toegediend in het jaar dat een kind 4 wordt. Doel van deze schemawijziging is een zo lang mogelijke bescherming tegen kinkhoest (Advies Gezondheidsraad). Kinkhoest komt nog steeds veel vaker voor in Nederland dan de andere drie ziektes waar tegen dit vaccin beschermt. Een kinkhoestvaccinatie(serie) beschermt 5 jaar, een difterie- en tetanusvaccinatieserie beschermt 10 jaar. Voor polio zijn 3 vaccinaties voldoende om levenslang beschermd te zijn tegen verlamming. Er is geen los kinkhoestvaccin, dus heeft de Gezondheidsraad gekozen voor een DKT-vaccinatie met als streefleeftijd 5 jaar (tussen de 5e en 6e verjaardag). Ook is nieuw dat er voor de boostervaccinatie een minimuminterval geldt van 4 jaar met de laatste DKTP-Hib-HepB van de basisimmuniteit-serie. Door dit minimuminterval van 4 jaar zal de DKT-booster ook later gepland worden als de DKTP-Hib-HepB-revaccinatie later dan bij 12 maanden wordt gegeven.
Met het aanpassen van de streefleeftijd van de DKT(P)-booster van 4 jaar naar 5 jaar verandert bij veel organisaties ook het organisatieonderdeel dat de vaccinatie aan gaat bieden. In de nieuwe situatie zal deze vaccinatie niet meer door de JGZ (Jeugdgezondheidszorg) 0-4 worden uitgevoerd, maar door de JGZ 4+. Voor het aanbieden van de DKT-booster tussen de 5e en 6e verjaardag zal vaak een nieuw moment van contact moeten worden gecreëerd. Vanwege de leeftijd wordt deze vaccinatie idealiter toegediend in een kleinschalige groepsvaccinatie of een individueel consult.
Het startcohort voor deze wijziging is 2021. Vanaf 2026 zal dit geboortecohort de DKT-booster samen met de BMR2 gaan krijgen, aangezien dit cohort ook de BMR2-vaccinatie nog moet inhalen (zie paragraaf 2.4 van dit addendum). Bij het uitnodigen voor dit vaccinatiemoment moet worden opgelet dat het kind al 5 jaar is, aangezien dit de minimumleeftijd voor de DKT-booster is. Aan het begin van 2026 is een groot deel van dit geboortecohort namelijk nog 4 jaar, wat te jong is voor de DKT-booster. Een deel van dit geboortecohort zal deze vaccinaties dus in 2027 gaan krijgen.
De oorspronkelijke regel dat de DKTP-booster vervalt als er nog een DKTP-Hib-HepB na 2 jaar gegeven is, geldt niet meer voor kinderen die vanaf 2025 een nog niet voltooide basisimmuniteit hebben. In het geval dat een kind later dan volgens het reguliere schema de basisimmuniteit voltooit, zal de DKT-booster, door het minimuminterval van 4 jaar, ook later gepland gaan worden. De indicatie voor de DKT-booster vervalt echter niet omdat een zo optimaal mogelijke bescherming van kinkhoest wordt nagestreefd. In het nieuwe schema wordt dus altijd de DKT-booster gegeven.
2.3 De BMR (Bof, Mazelen en rodehond )-vaccinatie tussen 2,5 en 3,5 jaar
In het huidige Rijksvaccinatieprogramma krijgen kinderen tweemaal een vaccinatie tegen bof, mazelen en rodehond (BMR): bij 14 maanden en 9 jaar. De Gezondheidsraad concludeerde dat de eerste vaccinatie tegen bof, mazelen en rodehond bij 14 maanden kan blijven staan. De optimale leeftijd voor de tweede vaccinatie verschilt. Voor mazelen zou deze het beste op de leeftijd van 2-4 jaar toegediend kunnen worden, voor bof waarschijnlijk op de leeftijd van 14 jaar. Voor rodehond is alleen de vaccinatie met 14 maanden voldoende. Omdat er alleen een combinatievaccin beschikbaar is, heeft de Gezondheidsraad bij planning van de tweede vaccinatie een afweging tussen mazelen en bof gemaakt. De ziektelast van mazelen bij jonge kinderen is hoger dan die van bof bij adolescenten. De bescherming van jonge kinderen tegen mazelen weegt daarom zwaarder dan het voorkomen van bof bij adolescenten. De Gezondheidsraad adviseert dan ook om de tweede BMR-vaccinatie te geven bij 2-4 jaar. In aansluiting daarop wordt geadviseerd om te monitoren of bofuitbraken zich door het eerder vaccineren zullen vervroegen naar middelbare scholieren. Bij een bofuitbraak zou een derde BMR-vaccinatie gepland kunnen worden aan groepen die risico lopen.
Bandbreedte
In het advies van de Gezondheidsraad wordt een leeftijdsinterval geadviseerd van 2-4 jaar. Voor de uitvoering van dit vaccinatiemoment is gekozen om een bandbreedte aan te houden tussen de 2 jaar en 6 maanden tot en met 3 jaar en 6 maanden (dus vóórdat het kind 3 jaar en 7 maanden is. Hier is een aantal redenen voor:
1. Uitvoerbaarheid
Om de bandbreedte voor dit vaccinatiemoment te bepalen, is onder andere uitvraag gedaan bij de JGZ-organisaties. Naast een algemene wens voor flexibiliteit werd ook de voorkeur uitgesproken voor een korte, afgebakende leeftijd om een uniform RVP (Rijksvaccinatieprogramma) aan te kunnen bieden en de foutgevoeligheid te verlagen. Ook is gebleken dat de meeste JGZ-organisaties al een moment van contact bieden tussen de 2,5 en 3,5 jaar, waarbij de BMR2 toegediend kan gaan worden.
2. Medische overwegingen
De Gezondheidsraad adviseert kinderen tussen de 2 en 4 jaar te vaccineren voor de BMR2. Door een smallere bandbreedte te bepalen, wordt voorkomen dat kinderen worden gevaccineerd buiten het advies van de Gezondheidsraad. Bijvoorbeeld, als een JGZ-organisatie ervoor kiest om de BMR2 bij het moment van contact bij 2 jaar te geven zou het voor kunnen komen dat deze afspraak bij een aantal kinderen net voor de 2e verjaardag gepland wordt. Aan de andere kant, als een JGZ-organisatie kiest voor het moment van contact voor de 4e verjaardag zullen er ook kinderen zijn die door ziekte of het vergeten van de afspraak de BMR2 toch na de 4e verjaardag gaan krijgen.
3. Organisatorisch
Bij een ruimere bandbreedte zou de herinneringsoproep voor kinderen die de BMR2 hebben gemist pas ruim na de 4e verjaardag verstuurd worden. Dit valt buiten de door de Gezondheidsraad gestelde vaccinatieleeftijd. Verder zou een ruimere bandbreedte de (lokale) vaccinatiegraadbepaling vertragen. Deze kan namelijk pas bepaald worden nadat álle kinderen voldoende tijd hebben gekregen om gevaccineerd te worden. Gebieden en groepen met een teruglopende vaccinatiegraad zouden hierdoor lang uit beeld blijven. Tijdens een uitbraak is het dan onvoldoende duidelijk waar uitbraakmaatregelen nodig zijn. Tot slot zou een bandbreedte vanaf 2 jaar een extra inhaalcohort betekenen. Dit levert extra werkdruk op voor de JGZ-organisaties en bij de vaccininkoop is hiermee geen rekening gehouden. Indien er wel structureel vóór de bandbreedte van 2,5-3,5 jaar gevaccineerd gaat worden kan dit leiden tot een landelijk vaccintekort.
Uitvoering
Het startcohort voor de BMR2 is 2022. De helft van dit geboortecohort wordt al 2,5 jaar in 2024. Toch is het niet de bedoeling dat deze helft al in 2024 een BMR2 krijgt. Het geboortecohort 2022 kan dus pas vanaf 2025 opgeroepen gaan worden voor de BMR2. Organisaties die de BMR2 aan gaan bieden tussen de 2,5 en 3 jaar zullen dus voor het startcohort 2022 de BMR2 tussen de 3 en 3,5 jaar aan moeten bieden. Dit is een belangrijk punt om rekening mee te houden bij het plannen van de betreffende BMR2-vaccinaties en kan in 2025 leiden tot een grotere hoeveelheid te zetten vaccinaties.
Als het moment van contact standaard aan de uiterste rand van de bandbreedte wordt gepland (bij 3,5 jaar), bestaat het risico dat de vaccinatie bij het verzetten van de afspraak buiten de bandbreedte valt. In geval van ziekte is daar niet zoveel aan te doen. Bij vakanties is het advies om eerder in te plannen, om zoveel mogelijk binnen de bandbreedte te blijven.
Inhaalcampagne
Doordat deze wijziging een vervroeging van het vaccinatiemoment betreft, is een inhaalcampagne nodig om ook de tussenliggende geboortecohorten de BMR2-vaccinatie te geven. Geboortecohort 2017 t/m 2021 maken deel uit van de inhaalcampagne die start in 2025 en afgerond wordt in 2027. In tabel 7c in hoofdstuk 7.10 staat welk geboortecohort in welk jaar de BMR2-vaccinatie gaat krijgen.
2.4 De DTP (Difterie, Tetanus en Poliomyelitis)-booster bij 14 jaar
Op basis van het advies van de Gezondheidsraad gaat de DTP-booster verschuiven van 9 jaar naar 14 jaar. Idealiter krijgen kinderen de vijfde dosis tegen difterie en tetanus 10 jaar na de vierde dosis. Doordat de DKT-booster bij 5 jaar toegediend wordt, zou dat op de leeftijd van 15 jaar zijn. Aangezien tieners in het jaar dat ze 14 worden een vaccinatie tegen meningokokken (MenACWY) krijgen, adviseert de Gezondheidsraad om dat moment ook te gebruiken voor de DTP-booster. Voor polio zijn, voor een langdurige bescherming tegen verlamming, de drie doses uit de basisimmuniteit-serie voldoende. Het is echter onduidelijk of deze drie doses ook voldoende beschermen tegen infectie en virusoverdracht. Omdat er geen los vaccin met alleen een difterie- en tetanus-component beschikbaar is, adviseert de Gezondheidsraad om in het jaar dat een kind 14 jaar wordt, een DTP-booster te geven en zo ook de vierde dosis polio te geven.
Het minimuminterval tussen de DKT-booster en de DTP-booster is vastgesteld op 5 jaar. Als de DTP-booster te vroeg wordt gegeven, wordt een extra DTP-booster 5 jaar na de te vroege vaccinatie gepland zolang deze vaccinatie valt voor de 18e verjaardag. Valt dit na de 18e verjaardag, dan vervalt de extra DTP-booster.
Het startcohort voor deze wijziging is 2016. Zij zullen dus geen DTP-booster krijgen in 2025 maar pas in 2030, samen met de MenACWY-vaccinatie. In 2025 krijgt dit geboortecohort nog wel de BMR2 bij 9 jaar. Na dit geboortecohort zal het vaccinatiemoment bij 9-jarigen in zijn geheel komen te vervallen.
De oorspronkelijke regel dat er geen DTP-booster meer wordt gegeven als er nog een D(K)TP-(Hib)-(HepB) is toegediend na de 6e verjaardag vervalt. Ook de regel dat er vanaf 6 jaar een DTP-booster in plaats van een DKT(P)-booster wordt gepland, komt te vervallen. Indien er een boostervaccinatie geïndiceerd is, wordt altijd eerst een DKT-booster gepland. Minimaal 5 jaar later en vanaf het jaar dat een kind 14 jaar wordt, volgt dan de DTP-booster.
Vanwege het minimuminterval is het mogelijk dat de DTP-booster later dan bij 14 jaar gepland moet worden. Dit kan tot de 18e verjaardag. Ook bij een vertraagd schema vervalt de indicatie voor de DTP-booster niet voor de 18e verjaardag. Uiteindelijk zorgt het alsnog aanbieden van de DTP-booster voor een meer langdurige bescherming.
3 Bijzondere situaties
Extra wijziging inhaalschema DKTP (Difterie, Kinkhoest, Tetanus en Poliomyelitis )-Hib-HepB met start vanaf de 1e verjaardag
Het minimuminterval voor de primaire serie bij een start vanaf de 1e verjaardag zal vanaf 2025 worden gewijzigd in een maand (30 dagen) i.p.v. 2 weken. Er is tot deze wijziging besloten omdat zowel in de bijsluiters van DKTP-Hib-HepB vaccin en HepB-vaccin als in de richtlijnen van andere landen vrijwel altijd een minimum interval van 1 maand gehanteerd wordt. Ook de WHO en de LCR houden een minimum interval van 1 maand aan. Het streefinterval blijft 2 maanden. Bij een te kort interval wordt een extra DKTP-Hib-HepB vaccinatie geadviseerd 2 maanden (streefinterval) na de te vroeg gegeven vaccinatie. Indien er dan nogmaals een te kort interval wordt gehanteerd, volgt er wel een terugkoppeling, maar wordt niet nogmaals een extra DKTP-Hib-HepB vaccinatie geadviseerd in de primaire serie. Een primaire serie van 3 vaccinatie is namelijk voldoende, ook met een korter interval.
Vanaf 2025 geen 9-jarigenconsult meer
Het geboortecohort 2015 is het laatste cohort dat de DTP (Difterie, Tetanus en Poliomyelitis)-booster samen met de BMR2 ontvangt bij 9 jaar. Normaliter was er bij de volgende groepsvaccinatie een mogelijkheid om deze vaccinaties in te halen maar de 9-jaars groepsvaccinaties zoals ze nu zijn worden vanaf 2025 niet meer georganiseerd. Deze groep kinderen krijgt in 2025 nog wel de mogelijk om de gemiste vaccinatie(s) in te kunnen halen.