Samenvatting

Deze richtlijn beschrijft de vereisten voor de deskundigheid van medewerkers jeugdgezondheidszorg bij de uitvoering van het Rijksvaccinatieprogramma. De belangrijkste punten uit deze richtlijn zijn:

1. Intramusculair of subcutaan immuniseren en vaccineren is een voorbehouden handeling waarvoor bekwaamheid vereist is.
2. Bekwaamheid is een combinatie van kennis en vaardigheid.
3. Onbekwaam maakt onbevoegd.
4. Zelfstandig bevoegd zijn artsen, verpleegkundig specialisten (VS) en physician assistants (PA’s). Ook verloskundigen behoren tot deze groep.
5. Zij die zelfstandig bevoegd zijn, mogen de opdracht om te immuniseren en vaccineren geven aan anderen die bekwaam zijn. Dit hoeft niet voor ieder kind apart, maar kan door de organisatie worden vastgelegd in een protocol.
6. Verpleegkundigen hebben functionele zelfstandige bevoegdheid; zij mogen in opdracht van een arts, VS of PA immuniseren en vaccineren, zonder toezicht door en tussenkomst van de opdrachtgever.
7. Doktersassistenten en andere medewerkers met een mbo-opleiding of hoger mogen als zij bekwaam zijn immuniseren en vaccineren, maar de opdrachtgever (arts, VS of PA) moet daarbij wel aanwijzingen geven en/of toezicht houden en tussenkomst garanderen, voor zover redelijkerwijs noodzakelijk. De opdrachtgever kan dit ook delegeren aan een functioneel zelfstandige professional.
8. De organisatie zorgt ervoor dat het geven van aanwijzingen en het garanderen van tussenkomst goed geregeld en vastgelegd is.
9. De indicatie voor het RVP Rijksvaccinatieprogramma (Rijksvaccinatieprogramma) voor zwangeren en kinderen staat beschreven in hoofdstuk 2.2 van de richtlijn Uitvoering.
10. Eventuele absolute en relatieve contra-indicaties worden besproken met en vastgesteld door de arts.
11. Voorafgaand aan elke RVP-immunisatie of -vaccinatie moet een intervalanamnese worden afgenomen. Zie hoofdstuk 4.2 van de richtlijn Uitvoering voor meer informatie over deze intervalanamnese.

1. Over deze richtlijn

1.1 Aanleiding voor deze richtlijn

Per 1 januari 2019 is het onderdeel over het Rijksvaccinatieprogramma (RVP Rijksvaccinatieprogramma (Rijksvaccinatieprogramma)) van de gewijzigde Wet publieke gezondheid (Wpg) in werking getreden. De gemeente heeft meer verantwoordelijkheden voor het RVP gekregen. In de Wet publieke gezondheid en het Besluit publieke gezondheid zijn kwaliteitseisen voor de uitvoering van het Rijksvaccinatieprogramma vastgelegd. Deze richtlijn geeft invulling aan deze kwaliteitseisen. Hiermee kunnen de jeugdgezondheidszorg (JGZ Jeugdgezondheidszorg (Jeugdgezondheidszorg))-organisaties ook aan de gemeentes laten zien wat nodig is om de kwaliteit van de uitvoering van het RVP te borgen. De voorliggende richtlijn is een aanvulling op de meest actuele versie van de richtlijn Uitvoering (van kracht per 1 januari 2017) die jaarlijks wordt vernieuwd en die de kaders en uitvoering van het RVP behandelt. Deze richtlijn Deskundigheid RVP voor JGZ-medewerkers is opgesteld door de medisch adviseurs Vaccinaties en Screening van het RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu)  in samenwerking met de koepelorganisaties en het Landelijk RVP-Overleg (LRO).  De update van deze richtlijn van het voorjaar 2025 is afgestemd met Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (MinVWS).

1.2 Opbouw van de richtlijn

In hoofdstuk 2 worden de wetten die relevant zijn voor de kwaliteit van de uitvoering van het RVP besproken. Bekwaamheid van medewerkers voor het uitvoeren van de voorbehouden handeling immuniseren en vaccineren is hier een belangrijk onderwerp. Ook wordt de concretisering van een aantal belangrijke wetteksten besproken.

In hoofdstuk 3 wordt dieper op het onderwerp bekwaamheid ingegaan en wordt stilgestaan bij de rol van de individuele uitvoerder en de rol van de JGZ-organisatie bij het bekwaam worden en blijven van hun medewerkers.

In bijlage 1 is aanvullende informatie te vinden over de wetgeving in de JGZ. 

In bijlage 2 wordt ingegaan op het immuniseren en vaccineren door anderen dan de arts of verpleegkundige.

In bijlage 3 staan voorbeelden van checklists en bekwaamheidsverklaringen.

1.3 Versiebeheer

Vastgesteld tijdens het LRO op 12 februari 2019. Met enkele wijzigingen opnieuw aan het LRO aangeboden op 1 oktober 2019.

Op 22-04- 2025 is de voorliggende, aangepaste versie vastgesteld tijdens het LRO. Deze versie is afgestemd met VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport), AJN Jeugdartsen, V&VN en NVDA.

2. Wettelijke kaders

2.1 Inleiding kwaliteitswetgeving

Werknemers binnen de JGZ Jeugdgezondheidszorg (Jeugdgezondheidszorg) hebben voor de uitvoering van hun werkzaamheden te maken met verschillende wet- en regelgeving. De taken en verantwoordelijkheden worden omschreven in de Wet publieke gezondheid (Wpg) en het Besluit publieke gezondheid. Per 1 januari 2019 is het RVP Rijksvaccinatieprogramma (Rijksvaccinatieprogramma) opgenomen in de Wpg. De kwaliteit van de zorg wordt gewaarborgd door kwaliteitswetgeving.

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) houdt toezicht op de handhaving van de kwaliteit van de zorg op basis van de wet BIG, de Wkkgz en de WGBO. De Autoriteit Persoonsgegevens houdt toezicht op de AVG. Zie NCJ themadossier Uitvoeringskader en Taken en bevoegdheden van de AP.

In dit hoofdstuk worden de Wet BIG en de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg besproken. Daarnaast moeten alle JGZ-organisaties een gecertificeerd kwaliteitssysteem hebben. Een uitgebreidere beschrijving van de verschillende relevante wetten wordt gegeven in bijlage Wetgeving in de JGZ.

2.2 Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg

Het geven van een injectie, en dus ook intramusculair of subcutaan immuniseren en vaccineren, is een voorbehouden handeling. Alle RVP-immunisaties en -vaccinaties, met uitzondering van de rotavirusvaccinatie (oraal vaccin) vallen hieronder. Voorbehouden handelingen zijn risicovolle, medische handelingen die alleen door bevoegde zorgverleners mogen worden uitgevoerd. Wie voorbehouden handelingen uitvoert, moet dat deskundig en zorgvuldig doen. Ook moet hij door kennis en vaardigheid bekwaam zijn, anders ontstaan mogelijk onverantwoorde risico's voor de gezondheid van de patiënt. Zie Regels rondom voorbehouden handelen door zorgpersoneel. Een centraal begrip in de regeling voor voorbehouden handelingen is de term 'bekwaam'. 

Bekwaamheid is een basis voor alle geboden zorg door professionals. Zie hoofdstuk 8 uit de Uitleg opdracht voorbehouden handelingen. Bekwaam houdt in het beschikken over kennis en vaardigheid die noodzakelijk zijn voor het behoorlijk uitvoeren van een voorbehouden handeling bij een individuele patiënt, zoals:

• kennis over de handeling, de technieken, het doel, de anatomie, de risico’s (contra-indicaties), voor- en nazorg en eventuele complicaties;
• vaardigheid met betrekking tot de uitvoering van de handeling en bijkomende activiteiten (beslissen, interpreteren, communiceren, etc.).

Bekwaamheid dient dus ruim geïnterpreteerd te worden; het is meer dan het technisch juist uitvoeren van de handeling en de bijkomende activiteiten (beslissen, interpreteren, communiceren etc.). Bekwaamheid is altijd individueel bepaald: iedere beroepsbeoefenaar is verantwoordelijk om zelf te bepalen of hij beschikt over de vereiste bekwaamheid. Naast bekwaamheid speelt bevoegdheid ook een belangrijke rol. Dit wordt toegelicht in de volgende paragraaf. 

2.2.1 Zelfstandig bevoegd, niet-zelfstandig bevoegd en functionele zelfstandigheid

Samengevat zijn de bepalingen in de Wet BIG voor wat betreft het immuniseren en vaccineren:

1. Artsen zijn zelfstandig bevoegd om intramusculair of subcutaan te immuniseren en vaccineren als zij bekwaam zijn. Ook verloskundigen hebben een zelfstandige bevoegdheid. Zij geven op dit moment de HbIg en HepB0 aan pasgeborenen van hepatitis B dragermoeders, als onderdeel van het PSIE- en RVP-programma. 
2. Verpleegkundig specialisten (VS)  en physician assistants (PA) zijn zelfstandig bevoegd om intramusculair of subcutaan te immuniseren en vaccineren als dit binnen het deelgebied van hun specialisme valt en zij bekwaam zijn (dit is bijvoorbeeld de verpleegkundig specialist preventieve zorg, meer informatie over verpleegkundig specialisten is te vinden op V&VN-profiel verpleegkundig specialist).
3. Artsen, VS en PA mogen een andere zorgverlener een opdracht tot immuniseren of vaccineren geven als:
   • zij redelijkerwijs mogen aannemen dat de opdrachtnemer bekwaam is;
   • en de opdrachtnemer redelijkerwijs mag aannemen dat hij beschikt over de bekwaamheid die vereist is voor het naar behoren uitvoeren van de opdracht;
   • en de opdrachtgever, waar redelijkerwijs nodig, aanwijzingen of instructies geeft;
   • en de opdrachtnemer handelt volgens de gegeven aanwijzingen, voor zover deze zijn gegeven;
   • en de mogelijkheid van toezicht en tussenkomst, waar redelijkerwijs nodig, voldoende verzekerd is.
4. Verpleegkundigen (VPK) zijn functioneel zelfstandig bevoegd. Toezicht en tussenkomst van de opdrachtgever is niet noodzakelijk. Zij mogen de voorbehouden handeling alleen uitvoeren in opdracht van een arts/VS/PA en als zij bekwaam zijn.
5. Anderen die door opleiding en ervaring bekwaam zijn, mogen intramusculair of subcutaan immuniseren of vaccineren indien zij een opdracht hebben gekregen van een arts, VS of PA en indien alle aspecten genoemd onder punt 3 zijn geborgd.  Voor hen geldt dus geen functionele zelfstandige bevoegdheid. Dit geldt bijvoorbeeld voor doktersassistenten. 

Het geven van een opdracht tot vaccineren hoeft niet per individu te worden gegeven, maar kan worden vastgelegd in een protocol of werkinstructie, opgesteld door de organisatie.

Alleen als aan deze voorwaarden is voldaan, is de opdrachtnemer zelf bevoegd om de handeling te verrichten. Is de opdrachtnemer onbekwaam, dan is hij onbevoegd de handeling te verrichten. Onbekwaam maakt onbevoegd!

In hoofdstuk 3 wordt beschreven hoe zorgprofessionals binnen de JGZ bekwaam kunnen worden en blijven voor het immuniseren en vaccineren.

2.2.2 Toezicht houden en tussenkomst garanderen

Vanuit de wet BIG zijn sommige professionals zelfstandig bevoegd (arts, VS, PA) of functioneel zelfstandig bevoegd (VPK). Als iemand die niet zelfstandig bevoegd is en ook niet functioneel zelfstandig bevoegd is in opdracht een voorbehouden handeling uitvoert, moet de opdrachtgever ‘voor zover redelijkerwijs nodig’ aanwijzingen geven en de mogelijkheid van toezicht en/of tussenkomst garanderen. Aanwijzingen, toezicht en tussenkomst zijn dus niet in iedere situatie nodig. De opdrachtgever bepaalt de noodzaak en mate van toezicht en tussenkomst. Overwegingen hierbij zijn: de complexiteit van de handeling, de situatie en de ervaring van de opdrachtnemer. Soms is dus telefonische bereikbaarheid voldoende als toezicht, soms ook fysieke aanwezigheid in dezelfde ruimte. Een opdrachtnemer moet de aanwijzingen van de opdrachtgever opvolgen. Als een opdrachtnemer zich niet volledig bekwaam voelt, moet de opdrachtnemer om aanwijzingen of toezicht vragen.

In artikel 38 van de wet BIG staat dat de mogelijkheid tot tussenkomst van een 'zodanig persoon' voldoende verzekerd moet zijn. Het handboek 'Gezondheidsrecht' (achtste druk, blz 490) legt dit als volgt uit: '... de mogelijkheid van tussenkomst door de opdrachtgever (arts, VS of PA) of een andere bevoegde'.  Deze 'andere bevoegde' moet dan wel een functioneel zelfstandig bevoegde beroepsbeoefenaar zijn.

Afspraken over aanwijzingen en tussenkomst worden bij voorkeur schriftelijk vastgelegd in werkinstructies/protocollen en blijven binnen de wettelijke voorwaarden.

2.2.3 Wat betekent dit voor het RVP?

Iemand die niet zelfstandig bevoegd is en ook niet functioneel zelfstandig bevoegd is kan onder bepaalde voorwaarden in opdracht van een zelfstandig bevoegde een intramusculaire of subcutane immunisatie  of vaccinatie in het kader van het RVP toedienen zonder dat fysieke tussenkomst van een zelfstandig bevoegde of een functioneel zelfstandig bevoegde nodig is omdat de kans op ernstige complicaties heel erg klein is. 

De voorwaarden zijn:

1. De opdrachtnemer is bekwaam voor het geven van de RVP-immunisatie of -vaccinatie bij deze specifieke leeftijdsgroep.
2. De immunisatie of vaccinatie wordt gegeven aan een kind zonder bijzonderheden. Als bijzonderheid kun je denken aan stollingsstoornissen, niet goed ingestelde epilepsie, gedragsproblemen die het vaccineren bemoeilijken, etc.
3. De opdrachtnemer heeft voldoende theoretische kennis om de veel voorkomende vragen over de RVP-immunisatie of -vaccinatie te beantwoorden.
4. De opdrachtnemer heeft voldoende communicatieve vaardigheden.
5. De opdrachtnemer weet hoe te handelen bij calamiteiten, zoals flauwvallen.
6. Er wordt voldaan aan alle wet- en regelgeving rondom voorbehouden handelingen.

2.3 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg

De zorgaanbieder, in dit geval de JGZ-organisatie, is verplicht goede zorg te leveren. De zorgverleners handelen volgens kwaliteitsstandaarden. De JGZ-organisatie zorgt voor voldoende en bekwaam personeel.

3. De wetgeving in de praktijk

3.1 Bekwaamheid in de praktijk

Bekwaam uitvoeren van het RVP Rijksvaccinatieprogramma (Rijksvaccinatieprogramma) heeft betrekking op de volgende aspecten.

• kennis over:
  • wettelijke kaders en organisatie van het RVP
  • wie er in aanmerking komen voor het RVP
  • wie de indicatie stelt voor het RVP
  • cold chain
  • tegen welke ziektes het RPV beschermt en wat deze ziektes inhouden
  • de onderbouwing van het RVP en recente wijzigingen
  • de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van immunisaties en vaccinaties in de JGZ Jeugdgezondheidszorg (Jeugdgezondheidszorg)
  • indicatiestelling en het opstellen van een individueel vaccinatieplan
  • de rol van de afdeling Infectieziektebestrijding van de GGD Gemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst (Gemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst)
  • contra-indicaties, inclusief intervallen tussen immunisaties of vaccins en bloedproducten, immunisaties of vaccins en anesthesie en immunisaties en vaccinaties onderling
  • het tijdstip van immuniseren of vaccineren en minimumintervallen in een serie
  • het begrip basisimmuniteit
  • indicaties voor booster-vaccinaties
  • immunisatie- of vaccinatietechniek, inclusief handhygiëneregels, gebruik van veilige naaldsystemen en voorkeursplaats voor injecties
  • administratieve handelingen rondom immuniseren en vaccineren
  • de procedure van de registratie en het opvragen van informatie over de status in DD JGZ
  • hoe te handelen bij prikaccidenten
  • inhaalschema's en het gebruik van de beslisboom
  • meest voorkomende bijwerkingen en de procedure van melding van bijwerkingen
  • voorlichtingsmaterialen van het RVP
  • websites met betrouwbare informatie over het RVP
  • voor- en nadelen van immuniseren en vaccineren
  • het RVP voor asielzoekerskinderen
  • het RVP voor prematuren en kinderen met specifieke aandoeningen
  • het immuniseren en vaccineren van baby’s van moeders die hepatitis B-drager zijn
  • immunisaties en vaccinaties voor kinderen die reizen naar het buitenland
  • immunisaties en vaccinaties voor zwangeren
  • indien niet-zelfstandig bevoegd weten wanneer de arts te raadplegen
  • kent de procedure hoe om te gaan met gemaakte fouten
• competenties om de kennis adequaat toe te passen
• communicatieve vaardigheden om met ouders/kinderen het gesprek over immunisaties en vaccinaties te voeren

Degene die de immunisatie of vaccinatie toedient, wordt geacht over de vaardigheid te beschikken van het immuniseren en vaccineren volgens de techniek beschreven in de richtlijn Uitvoering, inclusief het gebruik van veiligenaaldsystemen.

Hoe medewerkers aan deze kennis en vaardigheden kunnen komen en hoe deze up-to-date gehouden kunnen worden, wordt beschreven in de volgende paragrafen.

3.1.1 Nieuwe medewerkers binnen het RVP

Nieuwe medewerkers die het RVP gaan uitvoeren moeten ingewerkt worden voor de taak die zij binnen het RVP gaan uitvoeren. Dit inwerken bestaat uit een theoretisch gedeelte en een praktijkdeel. De JGZ-organisaties geven zelf invulling aan het inwerkprogramma, waarbij de onderstaande punten als voorbeeld  kunnen dienen. De JGZ-organisatie legt voor elke functie de minimumeisen van het inwerkprogramma vast.

Het theoretische deel:

• het doornemen van de relevante documenten, waaronder:
  • RVP-richtlijnen
  • beschikbare relevante informatie op de publiekswebsite van het RVP
  • beschikbare relevante informatie op de pagina voor professionals 
  • relevante protocollen en procedures van de eigen organisatie
• het volgen van een theoretische introductiescholing, bijvoorbeeld:
  • introductiescholing binnen de opleiding tot jeugdarts KNMG
  • de online RVP-scholing voor nieuwe verpleegkundigen of nieuwe doktersassistenten verzorgd door een medisch adviseur RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu). Deze scholingen wordt elk voor- en najaar diverse keren aangeboden. Informatie hierover wordt per mail verstuurd naar de managers, stafartsen en aandachtsfunctionarissen van alle JGZ-organisaties.
  • RVP-scholing verzorgd door stafarts/arts met aandachtsgebied RVP van de eigen organisatie
• e-learnings over het RVP
  • e-learning Achtergronden Rijksvaccinatieprogramma

Het praktijkdeel:

De nieuwe medewerker wordt ingewerkt op het uitvoeren van immunisaties en vaccinaties en krijgt daarbij praktische instructie en supervisie. 

De organisatie dient zorg te dragen voor een adequate training en toetsing in de praktijk, waarbij alle aspecten om bekwaam te worden voor de toebedeelde taak aan bod komen. 

De inwerkperiode wordt afgesloten met een inhoudelijke toets en een praktijktoets (onder supervisie immuniseren of vaccineren). De praktijktoets wordt afgenomen door degene die daar binnen de organisatie voor is aangewezen; dit kan de stafarts of stafverpleegkundige zijn of een arts of verpleegkundige met aandachtsgebied RVP. Daarna kan een bekwaamheidsverklaring worden getekend door de JGZ-medewerker en de supervisor. Voor niet-artsen is het tekenen van de bekwaamheidsverklaring na het afronden van de inwerkperiode een vereiste. Voor artsen is dit een aanbeveling. De bekwaamheidsverklaring heeft een door de organisatie vastgestelde geldigheidsduur.

De procedure rond de theorie- en praktijktoets van nieuwe medewerkers moet zodanig zijn ingericht en vastgelegd dat een zelfstandig bevoegde die een opdracht verstrekt tot vaccineren zich er van kan vergewissen dat dit goed is aangeleerd en getoetst.

3.1.2 Bestaande medewerkers binnen het RVP

Up-to-date houden van kennis en vaardigheden

Artsen, VS, PA en verpleegkundigen die het RVP uitvoeren worden geacht hun kennis en vaardigheden up-to-date te houden. De organisatie is verantwoordelijk voor het juist en compleet uitvoeren van alle JGZ-taken en moet medewerkers hiervoor dus voldoende tijd en ruimte bieden. Dit kan door het ondernemen van de volgende acties:

• regelmatig de richtlijn Uitvoering  en de eventuele wijzigingen daarin bestuderen (minimaal 1x per jaar);
• de informatie via RVP-nieuws bijhouden;
• het volgen van de jaarlijks verschijnende e-learnings, o.a. over de richtlijn uitvoering RVP en nieuwe immunisaties en vaccinaties binnen het RVP;
• het periodiek volgen van een theoretische RVP-scholing. Deze bijscholing moet gaan over RVP-gerelateerde onderwerpen en verzorgd worden door een hiertoe ter zake kundig persoon. Bij voorkeur is deze bijscholing geaccrediteerd;
• regelmatig immuniseren en vaccineren.

De organisatie legt de minimumeisen van de hoeveelheid scholing vast. Gezien de snelheid van de ontwikkelingen in het RVP is het dringende advies om behalve de punten onder bullit 1, 2 en 3 ook elke 3 jaar minstens 2 uur bij- en nascholing te volgen.

Ook voor opdrachtnemers die niet zelfstandig bevoegd zijn en ook geen functioneel zelfstandige bevoegdheid hebben, zoals doktersassistenten, geldt dat zij hun theoretische en praktische vaardigheden van het toedienen van een RVP-immunisatie of -vaccin up-to-date moeten houden. Ook voor hen legt de JGZ-organisatie de minimumeisen vast om bekwaam te blijven en hoelang de bekwaamheid geldig blijft.

Toetsing van de kennis en vaardigheden

De verpleegkundigen en professionals, die immuniseren en vaccineren zonder functioneel zelfstandige bevoegdheid, dienen hun kennis en vaardigheden periodiek te laten toetsen. De theoretische kennis kan getest worden door middel van een toets. Bij professionals die geen functioneel zelfstandige bevoegdheid hebben, zoals doktersassistenten, ligt de nadruk op de vaardigheden. De organisatie legt de minimumeisen van deze toetsing voor elke functie/beroepsgroep apart vast. 

Toetsing van vaardigheden kan plaatsvinden door intercollegiale toetsing of door het mee laten kijken van een arts, VS of PA bij het toedienen van een aantal immunisaties of vaccinaties. Hierna kan een nieuwe bekwaamheidsverklaring worden getekend, door minimaal één arts, VS, PA of stafverpleegkundige en de betreffende persoon zelf.  De organisatie legt voor elke functie/beroepsgroep vast hoelang de bekwaamheid geldig is. Gezien de snelheid van de ontwikkelingen in het RVP is het dringende advies om elke 3 jaar de bekwaamheid te toetsen.

De procedure rond de theorie- en praktijktoets van bestaande medewerkers moet zodanig zijn ingericht en vastgelegd dat een zelfstandig bevoegde die een opdracht verstrekt tot vaccineren zich er van kan vergewissen dat dit goed is aangeleerd en getoetst. 

Voor artsen, verpleegkundig specialisten en physician assistants geldt dat zij zelf verantwoordelijk zijn voor het bevoegd en bekwaam blijven. Voor hen is het ook aan te bevelen om dit regelmatig te (laten) toetsen. 

3.1.3 JGZ-medewerkers die niet zelf het RVP uitvoeren

Binnen JGZ-organisaties werken ook JGZ-medewerkers die zelf niet betrokken zijn bij de uitvoering van het RVP. Deze medewerkers dienen door de organisatie wel regelmatig op de hoogte te worden gebracht over veranderingen in het RVP. Deze mensen zijn mogelijk niet bekwaam om het RVP uit te voeren en kunnen alleen ingezet worden op RVP-taken als de bekwaamheid voor die specifieke taken op peil is gebracht en/of is getoetst.

3.2 Rol van de JGZ-organisatie

Ter bevordering van zorgvuldig en uniform handelen is het zwaarwegende advies gebruik te maken van landelijke standaarden en protocollen als norm voor professioneel handelen. Standaarden die wetenschappelijk zijn bepaald of door de beroepsgroep of sector als richtlijn zijn aangewezen, gelden als zwaarwegend advies voor professioneel handelen. Dit betekent niet dat standaarden altijd gevolgd dienen te worden. Er zijn omstandigheden die afwijking van de standaard rechtvaardigen of zelfs noodzakelijk maken. JGZ-organisaties kunnen naast de landelijke richtlijnen ook nog interne werkinstructies of protocollen maken als dat binnen de organisatie wenselijk is.

In het kader van de Wet kwaliteit klachten en geschillen zorg (Wkkgz) dient een zorginstelling beleid te ontwikkelen over het aanbod aan en de uitvoering van de voorbehouden handelingen, in dit geval intramusculaire en subcutane immunisaties of vaccinaties van het RVP. Concreet houdt dit in dat de zorginstelling verantwoordelijk is voor het: 

1. vastleggen welke voorbehouden handelingen verricht kunnen worden door de medewerkers op grond van hun bekwaamheid;
2. vastleggen welke zorgvuldigheidseisen gelden bij de uitvoering van voorbehouden handelingen: dit omvat een regeling met betrekking tot bekwaamheid van personeel en afspraken met betrokken artsen (Wet BIG);
3. inzetten van voldoende en gekwalificeerd personeel (Wkkgz);
4. het hebben en naleven van een procedure voor periodieke toetsing en hernieuwde bekwaamheidsverklaring. Om dit goed en systematisch te kunnen doen heeft het sterk de voorkeur dat medewerkers zijn ingeschreven in een kwaliteitsregister, als dat bestaat.

Voor de voorbehouden handeling intramusculair of subcutaan vaccineren kan de JGZ-organisatie de volgende stappen nemen:

1. inventariseren door welke medewerkers de JGZ-organisatie immunisaties en vaccinaties wil laten verrichten;
2. inventariseren welke bekwaamheid aanwezig is bij de medewerkers;
3. inventariseren welke bij-/nascholing (zowel theoretisch als praktisch) noodzakelijk is om de bekwaamheid te behouden/verwerven om de handelingen te mogen verrichten;
4. organiseren van deze bij-/nascholing en periodieke toetsing;
5. vastleggen van de afspraken over immuniseren en vaccineren in protocollen en werkafspraken;
6. afspraken maken met betrokken partijen over het in opdracht verrichten van immunisaties en vaccinaties. Deze afspraken moeten ook worden vastgelegd.

Bij bovenstaande zijn alle punten, zoals beschreven in 3.1 onder 'Bekwaam uitvoeren van het RVP' het uitgangspunt. 

Voor zowel de arts (opdrachtgever) als de betrokken medewerker (opdrachtnemer), is in de Wet BIG als voorwaarde opgenomen dat de opdrachtnemer bekwaam moet zijn om de voorbehouden handeling te verrichten. Dit veronderstelt dat de arts aan de betrokken medewerker persoonlijk een bepaalde opdracht geeft en nagaat of de betreffende medewerker bekwaam is. In de praktijk is een dergelijke regeling niet werkbaar. Veelal bestaat tussen de opdrachtgever en opdrachtnemer geen een-op-eensituatie. In principe komen alle kinderen en zwangeren in Nederland in aanmerking voor het RVP. De exacte formulering staat beschreven in de richtlijn Uitvoering. De arts is verantwoordelijk dat er bij elk kind of zwangere wordt vastgesteld of er sprake is van eventuele contra-indicaties. Daarnaast legt de organisatie in een protocol vast dat de arts de opdracht tot immuniseren of vaccineren kan geven aan een verpleegkundige of andere bekwame professional. Dit mag gelijkgesteld worden aan een persoonlijk gegeven opdracht voor een RVP-immunisatie of -vaccinatie.  Voorafgaand aan elke RVP-immunisatie of -vaccinatie moet een interval-anamnese worden afgenomen. Zie hoofdstuk 4.2 van de richtlijn Uitvoering. Hierover moeten binnen de organisatie goede afspraken worden gemaakt en vastgelegd. Deze afspraken worden hieronder verder uitgewerkt. Tevens dient er een arts/VS/PA of verpleegkundige voor zover redelijkerwijs nodig aanwijzingen te geven en toezicht te houden en tussenkomst te garanderen bij immunisaties en vaccinaties door professionals zonder functioneel zelfstandige bevoegdheid, zoals doktersassistenten.

Met zelfstandig bevoegden in dienstverband maakt de JGZ-organisatie de volgende afspraken die in een protocol of in interne werkafspraken vastgelegd worden: 

1. De JGZ-organisatie zal instaan voor de bekwaamheid van de medewerkers voor het immuniseren en vaccineren. 
2. Een arts, VS of PA binnen de JGZ-organisatie beoordeelt of de functioneel zelfstandige professionals (verpleegkundigen) en professionals zonder functionele zelfstandigheid  (bv doktersassistenten en andere mbo-opgeleiden) bekwaam zijn en tekent hun bekwaamheidsverklaringen. Deze verklaring heeft een door de organisatie vastgestelde geldigheidsduur, passend bij de snelle ontwikkelingen rond het RVP.
3. De arts hoeft bij het geven van een opdracht niet zelf na te gaan of de medewerkers bekwaam zijn, als een andere arts binnen de organisatie dat gedaan heeft en vastgelegd heeft in bekwaamheidsverklaringen. 
4. De JGZ-organisatie zorgt voor voldoende mogelijkheid voor advisering en toezicht houden, indien dit redelijkerwijs nodig is. Dit kan de opdrachtgever zelf zijn of een functioneel zelfstandig bevoegde professional.
5. De indicatie voor het RVP staat in de richtlijn Uitvoering beschreven. Alle kinderen woonachtig in Nederland en ingeschreven bij de gemeente komen tot hun 18e verjaardag in aanmerking voor het RVP. Zwangeren komen in aanmerking voor de maternale vaccinaties die onderdeel zijn van het RVP. De richtlijn is opgesteld door artsen, medisch adviseurs van het RIVM en vastgesteld in het LRO. 

Bijlage 1 Wetgeving in de JGZ

In  de bijlage Achtergronden bij de RVP-richtlijn Informed consent-procedure worden de volgende wetten waarmee de JGZ Jeugdgezondheidszorg (Jeugdgezondheidszorg) te maken heeft besproken:

• de Wet publieke gezondheid
• het Besluit publieke gezondheid
• de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst
• de Algemene verordening gegevensbescherming

In deze bijlage worden de aanvullende wetten beschreven en waar nodig aanvullingen gedaan op in de richtlijn Informed consent besproken wetten. 

Het Besluit publieke gezondheid

De algemene maatregel van bestuur, Besluit publieke gezondheid, beschrijft nadere eisen en verplichtingen voor de uitvoering van de Wpg. Per 1 januari 2019 wordt hierin ook het vaccinatieprogramma en de deskundigheid van het personeel beschreven. In artikel 11, lid 3 staat:
'Ter uitvoering van het vaccinatieprogramma zorgt het college van burgemeester en wethouders ervoor dat: […] d. Het beheer van de vaccins en de uitvoering van de vaccinaties geschiedt volgens de daarvoor geldende professionele richtlijn en door voldoende en deskundig personeel.'

De professionele richtlijn waarnaar in het Besluit publieke gezondheid verwezen wordt is de richtlijn Uitvoering RVP en de daarbij horende aanvullende richtlijnen, zoals de richtlijn Informed consent-procedure en deze richtlijn Deskundigheid. In deze richtlijn worden de eisen waaraan deskundig personeel moet voldoen beschreven.

De Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst

De Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) is onderdeel van het Burgerlijk Wetboek en regelt de rechtsbetrekking tussen de hulpverlener (artsen, verpleegkundigen, orthopedagogen, psychologen, verloskundigen, fysiotherapeuten, logopedisten, orthopedagogen etc.) en de patiënt tijdens de hulpverlening. Ook het werk van de arts en de  verpleegkundige valt onder deze wet.

De WGBO legt de kwaliteit van de hulpverlener vast, en wel in Boek 7, artikel 453:

'De hulpverlener moet bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en handelt daarbij in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard, waaronder de kwaliteitsstandaard, bedoeld in artikel 1, onderdeel z, van de Zorgverzekeringswet.'

De Zorgverzekeringswet (Zvw) omschrijft de kwaliteitsstandaard als een:

'Richtlijn, module, norm, zorgstandaard dan wel organisatiebeschrijving, die:

1. betrekking heeft op het gehele zorgproces of een deel van een zorgproces;
2. vastlegt wat noodzakelijk is om vanuit het perspectief van de cliënt goede zorg te verlenen, en;
3. overeenkomstig artikel 66b in een openbaar register is opgenomen.' 

In de WGBO is ook het informed consent vastgelegd, zie hiervoor de richtlijn Informed consent-procedure.

De privacywetgeving

In het kader van kwaliteit en deskundigheid is het van belang dat de professional op de hoogte is van de geldende privacywetgeving en weet hoe hij hiermee moet omgaan. Wat betreft het RVP Rijksvaccinatieprogramma (Rijksvaccinatieprogramma) is het belangrijk dat de medewerker kennis heeft van de procedures rondom het Informed consent (zie de richtlijn Informed consent-procedure). 

Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg

De Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) van 7 oktober 2015 vervangt sinds 1 januari 2016 de Kwaliteitswet zorginstellingen. De Wkkgz biedt een kader waarbinnen zorginstellingen zelf verantwoordelijk zijn voor de wijze waarop zij hun kwaliteitsbeleid vormgeven. 

In het kader van de Wkkgz is de zorgaanbieder verplicht goede zorg te leveren. Onder goede zorg wordt verstaan: zorg van goede kwaliteit en van goed niveau, die in ieder geval veilig, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht is, tijdig wordt verleend en is afgestemd op de reële behoefte van de cliënt. Daarbij dienen zorgverleners te handelen in overeenstemming met de op hen rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiend uit de professionele standaard, waaronder de kwaliteitsstandaard. De rechten van de cliënt moeten zorgvuldig in acht genomen worden en de cliënt dient met respect te worden behandeld.

De zorgaanbieder organiseert de zorgverlening op zodanige wijze, bedient zich zowel op kwalitatief als kwantitatief vlak zodanig van personele en materiële middelen, en voor zover nodig bouwkundige voorzieningen en draagt, indien hij een instelling is, tevens zorg voor een zodanige toedeling van verantwoordelijkheden, bevoegdheden alsmede afstemmings- en verantwoordingsplichten, dat een en ander redelijkerwijs moet leiden tot het verlenen van goede zorg.

Relevante artikelen uit hoofdstuk 2 van de Wkkgz

Artikel 2

1. De zorgaanbieder biedt goede zorg aan.
2. Onder goede zorg wordt verstaan zorg van goede kwaliteit en van goed niveau:
   a. die in ieder geval veilig, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht is, tijdig wordt verleend, en is afgestemd op de reële behoefte van de cliënt,
   b. waarbij zorgverleners handelen in overeenstemming met de op hen rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de professionele standaard, waaronder de kwaliteitsstandaard, bedoeld in artikel 1, onderdeel z, van de Zorgverzekeringswet, en
   c. waarbij de rechten van de cliënt zorgvuldig in acht worden genomen en de cliënt ook overigens met respect wordt behandeld.

Artikel 3

De zorgaanbieder organiseert de zorgverlening op zodanige wijze, bedient zich zowel kwalitatief als kwantitatief zodanig van personele en materiële middelen en, voor zover nodig, bouwkundige voorzieningen en, indien hij een instelling is, draagt tevens zorg voor een zodanige toedeling van verantwoordelijkheden, bevoegdheden alsmede afstemmings- en verantwoordingsplichten, dat een en ander redelijkerwijs moet leiden tot het verlenen van goede zorg.

Artikel 7

1. De zorgaanbieder draagt zorg voor systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van de zorg.

Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg

De Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (de Wet BIG) trad op 1 december 1997 in werking en heeft tot doel de kwaliteit van de beroepsuitoefening te bevorderen en te bewaken en de patiënt te beschermen tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen.

In artikel 36 van de Wet BIG worden 14 voorbehouden handelingen beschreven en de beroepsbeoefenaren die bevoegd zijn om de voorbehouden handelingen te verrichten.

Voorbehouden handelingen zijn risicovolle, medische handelingen die alleen door bevoegde zorgverleners mogen worden uitgevoerd. Wie voorbehouden handelingen uitvoert moet dat deskundig en zorgvuldig doen. Ook moet hij door kennis en vaardigheid bekwaam zijn. Anders ontstaan onverantwoorde risico’s voor de gezondheid van de patiënt. 

Een intramusculaire of subcutane immunisatie of vaccinatie geven is een voorbehouden handeling

Injecties behoren tot de voorbehouden handelingen. Aangezien intramusculaire of subcutane immunisaties en vaccinaties een vorm van injecties zijn, behoren deze ook tot de voorbehouden handelingen.

Zelfstandig bevoegd tot voorbehouden handelingen

De Wet BIG geeft per voorbehouden handeling aan welke zorgverleners zelfstandig bevoegd zijn om de handeling uit te voeren als zij bekwaam zijn. Artsen, tandartsen en verloskundigen kunnen zelfstandig bevoegd zijn voor handelingen die horen tot hun deskundigheidsgebied. Per 1 januari 2012 hebben verpleegkundig specialisten en physician assistants op basis van een Algemene Maatregel van Bestuur (AMvB) de wettelijke bevoegdheid gekregen om zelfstandig bepaalde voorbehouden handelingen te indiceren, verrichten en delegeren.

De VS en PA zijn zelfstandig bevoegd tot voorbehouden handelingen, voor zover:

1. het handelingen betreft binnen de uitoefening van het deelgebied van het specialisme;
2. het handelingen betreft met beperkte complexiteit;
3. het routinematige handelingen betreft;
4. het handelingen zijn waarvan de risico's te overzien zijn;
5. de handelingen worden uitgevoerd volgens landelijk geldende richtlijnen, standaarden en daarvan afgeleide protocollen.

De zorgverlener die zelfstandig bevoegd is, mag de voorbehouden handeling zelf uitvoeren. Hij mag ook een andere zorgverlener opdragen de handeling uit te voeren met inachtneming van de wettelijke voorwaarden, zoals beschreven in hoofdstuk 2.2.1 van deze richtlijn. 

Niet-zelfstandig bevoegd tot voorbehouden handelingen

Niet-zelfstandig bevoegde zorgverleners kunnen onder voorwaarden in opdracht voorbehouden handelingen uitvoeren. De belangrijkste voorwaarde is dat de opdrachtnemer bekwaam is om de voorbehouden handeling uit te voeren. Daarnaast moet de zorgverlener die de opdracht geeft zelfstandig bevoegd zijn om de handeling uit te voeren. Als de opdrachtgever of de opdrachtnemer niet voldoet aan de voorwaarden, is hij strafbaar.

Opdracht geven tot het uitvoeren van een voorbehouden handeling

Zelfstandig bevoegde beroepsbeoefenaren mogen onder de volgende voorwaarden een opdracht geven tot het verrichten van die handeling:

1. Hij mag redelijkerwijs aannemen dat degene aan wie de opdracht wordt gegeven, beschikt over de bekwaamheid die vereist is voor het behoorlijk verrichten van de handeling.
2. Hij garandeert, voor zover dat redelijkerwijs noodzakelijk is, dat het geven van aanwijzingen, het toezicht op het verrichten van de handeling en/of de mogelijkheid tot tussenkomst voldoende is verzekerd. Zie voor concretisering hoofdstuk 2.2.2 van deze richtlijn. 

Opdracht aannemen tot het uitvoeren van een voorbehouden handeling

Naast de voorwaarden die bestaan voor het geven van een opdracht, zijn er ook voorwaarden gesteld aan de persoon die een opdracht krijgt voor het verrichten van een voorbehouden handeling (de opdrachtnemer).

De voorwaarden voor de opdrachtnemer zijn:

• Er moet een opdracht van een arts/VS/PA zijn.
• De opdrachtnemer moet bekwaam zijn om de opdracht uit te voeren.
• Er moet gehandeld worden in overeenstemming met de eventuele aanwijzingen van de arts/VS/PA.

Alleen als aan deze voorwaarden is voldaan, is de opdrachtnemer zelf bevoegd om de handeling te verrichten. Is de opdrachtnemer onbekwaam, dan is hij onbevoegd de handeling te verrichten. Onbekwaam maakt onbevoegd! 

Functionele zelfstandigheid

Om tegemoet te komen aan de dagelijkse praktijk waarin door anderen dan artsen voorbehouden handelingen worden verricht zonder dat toezicht en tussenkomst van de arts direct noodzakelijk zijn, is het begrip 'functionele zelfstandigheid' ontwikkeld. Dit betekent dat het verrichten van bepaalde voorbehouden handelingen tot het deskundigheidsgebied van een bepaalde beroepsgroep wordt gerekend. Als een opdracht wordt verstrekt voor een voorbehouden handeling waarvoor de beroepsgroep waartoe de opdrachtnemer behoort een functionele zelfstandigheid heeft, dan mag de opdrachtgever aannemen dat deze opdrachtnemer de bekwaamheid heeft om die handeling uit te voeren. Dan hoeft de opdrachtgever niet aan het vereiste van toezicht en tussenkomst te voldoen; de handeling kan functioneel zelfstandig worden uitgevoerd. 

Deze functionele zelfstandigheid dient bij AMvB, Besluit functionele zelfstandigheid, voor expliciet benoemde handelingen te worden toegekend aan een specifieke beroepsgroep. Deze functionele zelfstandigheid geldt op dit moment alleen voor verpleegkundigen, ambulanceverpleegkundigen en mondhygiënisten.

De voorwaarden dat de handeling alleen in opdracht van een arts/VS/PA mag worden uitgevoerd en dat de individuele medewerker bekwaam moet zijn, blijven gehandhaafd bij de functionele zelfstandigheid. Het is dus wezenlijk anders dan een zelfstandige bevoegdheid.

Wetgeving rondom de verpleegkundig specialist

Een verpleegkundig specialist is een verpleegkundige die, op basis van een door de NVAO-geaccrediteerde masteropleiding (NLQF 7) en ervaring als verpleegkundige, wordt ingezet voor een omschreven groep patiënten waarmee zij individuele behandelrelaties aangaat.

De titel 'verpleegkundig specialist' is wettelijk beschermd en uitsluitend voorbehouden aan diegenen die aan de hierboven omschreven definitie voldoen. De verpleegkundig specialist staat ingeschreven in het specialistenregister (artikel 14) van de Wet BIG. De Regeling zelfstandige bevoegdheid verpleegkundig specialisten, die vanaf 1 september 2018 geldt, geeft de verpleegkundig specialist een zelfstandige bevoegdheid voor het indiceren, uitvoeren en delegeren van voorbehouden handelingen. Hiervoor geldt vanaf 2012 het Tijdelijk besluit zelfstandige bevoegdheid verpleegkundig specialisten. Hierdoor kan de verpleegkundig specialist een zelfstandige behandelrelatie aangaan met een patiënt. Zie ook de informatie van website V&VN. 

Praktische uitwerking van de wet BIG.

De overheid heeft de wet BIG geconcretiseerd in Uitleg opdracht voorbehouden handelingen(). Deze uitleg is verwerkt in deze richtlijn Deskundigheid.

Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) houdt toezicht op de handhaving van de kwaliteit van de zorg op basis van de wet BIG, de Wkkgz en de WGBO. De Autoriteit Persoonsgegevens houdt toezicht op de AVG. Zie Taken en bevoegdheden van de AP.

IGJj ziet als onafhankelijke toezichthouder erop toe dat zorgverleners en zorgorganisaties zich houden aan de wetten en regels én aan de normen die zij zelf hebben opgesteld. Ook vraagt de IGJ hen actief te leren van hun fouten en zichzelf continu te verbeteren.

Bijlage 2 Verrichten van voorbehouden handelingen door 'anderen'

Waar in deze bijlage gesproken wordt over 'anderen' worden medewerkers en stagiairs bedoeld die geen zelfstandige bevoegdheid of functionele zelfstandigheid bezitten. Hieronder vallen o.a. coassistenten, verpleegkundigen in opleiding, dokters-assistenten en consultatiebureau-assistenten. 

Coassistenten en stagiairs en voorbehouden handelingen

In de uitvoeringspraktijk binnen de jeugdgezondheidszorg komt het regelmatig voor dat er coassistenten of stagiairs meelopen. De vraag is of deze coassistenten of stagiairs ook voorbehouden handelingen, bijvoorbeeld intramusculaire en subcutane immunisaties of vaccinaties, mogen verrichten.

Een coassistent (lees tevens stagiair) mag niet zelfstandig een voorbehouden handeling indiceren en verrichten. Wel is het toegestaan dat een coassistent in opdracht van een arts/VS of PA een voorbehouden handeling verricht. In dat geval moet voldaan worden aan de vereisten die de Wet BIG daaraan stelt. Dit houdt onder meer in dat de coassistent bekwaam moet zijn, dat aanwijzingen worden gegeven en dat er voldoende toezicht geregeld is, voor zover dat redelijkerwijs nodig is.

De Wet BIG stelt geen voorwaarden aan de functie die of het beroep dat door een opdrachtnemer wordt uitgeoefend. Dit betekent, dat in principe iedereen in opdracht van een arts een voorbehouden handeling mag verrichten, mits voldaan is aan de eisen die de Wet BIG hieraan stelt. Bekwaamheid van de opdrachtnemer is een van de belangrijkste van deze eisen.

Ook studenten, leerlingen of coassistenten mogen derhalve voorbehouden handelingen verrichten als dit in opdracht van een arts gebeurt. Toetsing van de bekwaamheid van de opdrachtontvanger is ook hier belangrijk. Het verrichten van bepaalde voorbehouden handelingen is mogelijk (nog) niet in voldoende mate in de opleiding aangeleerd. 

Dit kan betekenen dat degene die een handeling nog moet aanleren door de opdrachtgever in eerste instantie uitgebreid van aanwijzingen en toezicht zal moeten worden voorzien, zodat dankzij die aanwijzingen en dat toezicht toch voldoende bekwaamheid aanwezig is om een voorbehouden handeling te mogen uitvoeren (Bron: KNMG Artseninfolijn).

Bijlage 3 Voorbeelden checklist en bekwaamheidsverklaringen

Zie bijlage 3 voor voorbeelden van bekwaamheidsverklaringen en een bijbehorende checklist. Te downloaden als Word- of pdf-bestand.