Inleiding

In juni 2019 heeft de Gezondheidsraad een advies uitgebracht over HPV-vaccinatie waarin staat beschreven dat ook jongens gevaccineerd zouden moeten worden tegen HPV. Daarnaast wordt geadviseerd om de leeftijd van vaccinatie te verlagen naar 9 jaar (vaccin is geregistreerd vanaf 9 jaar) en mannen en vrouwen tot en met 26 jaar die zich niet (volledig) hebben laten vaccineren actief de gelegenheid te geven dit alsnog te doen. De staatssecretaris van VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport) in september 2019 besloten dit advies van de Gezondheidsraad over te nemen. Dit hoofdstuk gaat over het vaccineren van de doelgroep tot 18 jaar.

In augustus 2022 heeft de Gezondheidsraad geadviseerd om bij vaccinatie tegen HPV van mensen van 15 jaar en ouder over te gaan van 3 naar 2 doses. Het effect van vaccinatie met 2 in plaats van 3 doses is voldoende robuust en overtuigend. Dit advies is sindsdien overgenomen in deze richtlijn en wijkt af van de registratietekst op de bijsluiter (off-label use) en is toegestaan op basis van artikel 68 van de Geneesmiddelenwet dat stelt: ‘‘Het buiten de door het College geregistreerde indicaties voorschrijven van geneesmiddelen is alleen geoorloofd wanneer daarover binnen de beroepsgroep protocollen of standaarden zijn ontwikkeld.’’

De Richtlijn Uitvoering RVP Rijksvaccinatieprogramma (Rijksvaccinatieprogramma) is zo’n standaard die in dit artikel bedoeld wordt.

Voor de tijdelijke HPV18+ vaccinatiecampagne (geboortecohorten 1996 t/m 2003), zie addendum HPV18+ vaccinatiecampagne.

Het programma

In het programma worden vanaf 2022 ook jongens opgenomen. Een chronische HPV-infectie kan leiden tot verschillende vormen van kanker bij zowel vrouwen als mannen. Ook bij jongens biedt vaccinatie dus bescherming tegen verschillende vormen van kanker. Bovendien biedt vaccinatie groepsbescherming: niet alleen degene die gevaccineerd wordt, is beschermd, maar ook niet-gevaccineerden profiteren mee (Gezondheidsraad 2019).

De leeftijd waarop de HPV-vaccinatie wordt aangeboden wordt verlaagd van het jaar waarin de jongere 13 wordt, naar het jaar waarin de jongere 10 wordt. De Gezondheidsraad adviseert de vaccinatie te geven op een leeftijd net boven de 9 jaar, zodat kinderen in een zo vroeg mogelijk stadium beschermd worden en de effectiviteit het grootst is. De huidige vaccinatieleeftijd van 13 jaar is destijds gekozen, omdat onzekerheid bestond over de duur van de bescherming. Inmiddels is duidelijk dat die lang genoeg is (Gezondheidsraad, 2019).

De aanpassing en uitbreiding van het RVP Rijksvaccinatieprogramma (Rijksvaccinatieprogramma), te weten de verlaging van de leeftijd naar het jaar waarin het kind 10 jaar wordt, het toevoegen van HPV-vaccinatie voor jongens en een inhaalcampagne tot de leeftijd van 18 jaar, wordt uitgevoerd door de JGZ Jeugdgezondheidszorg (Jeugdgezondheidszorg).

Vanaf begin 2022 is de HPV-vaccinatie aan zowel meisjes als jongens aangeboden in het jaar waarin zij 10 worden. In 2022 en 2023 krijgen jongeren ook in het jaar waarin zij 13 worden de HPV-vaccinatie aangeboden. Daarnaast wordt in 2022 en 2023 de inhaalcampagne voor jongens en meisjes tot 18 jaar uitgevoerd (zie tabel a voor welk cohort in welk jaar aan de beurt is).

Vanaf 2024 is het reguliere moment van de HPV-vaccinatie in het RVP het jaar waarin de jongere 10 wordt en krijgen jongeren in het jaar dat ze 14 en 17 worden indien nodig een herhaalde oproep. In het jaar dat jongeren 14 worden krijgen ze ook de MenACWY-vaccinatie aangeboden, deze kan dan gecombineerd worden met de HPV-vaccinatie. Ook bij de herhaalde oproep in het jaar dat de jongeren 17 worden, kan de HPV-vaccinatie gecombineerd worden met andere, nog ontbrekende RVP-vaccinaties (zie ook paragraaf ‘Combinatie van HPV-vaccin met andere vaccins’ in addendum HPV-vaccinatie).

In onderstaande tabel is te zien in welk jaar de verschillende leeftijdscohorten zijn of worden opgeroepen. Bij de indeling van de inhaalcohorten is rekening gehouden met het feit dat:

• In 2022 en 2023 kinderen de vaccinatie krijgen aangeboden in het jaar waarin de jongere 13 jaar wordt (dit vaccinatiemoment blijft gehandhaafd tot het einde van de inhaalcampagne).
• Het cohort uit 2004 werd meegenomen in 2022, omdat dit cohort anders buiten de campagne zou vallen, en krijgt in 2023 nog inhaalmogelijkheden en herinneringsoproepen voor vaccinaties bij de JGZ. Cohort 2004 valt niet onder de tijdelijke HPV-vaccinatiecampagne voor 18-plussers (zie addendum HPV18+ vaccinatiecampagne).
• Het cohort uit 2005 wordt in 2023 meegenomen.

Het vaccinatieschema bestaat uit 2 doses. De serie HPV-vaccinaties wordt door de JGZ-organisatie in principe gestart in het voorjaar van het jaar waarin de jongere 10 jaar wordt. De serie wordt op deze leeftijd aangeboden om er voor te zorgen dat die is afgerond ruim voor de sexarche; de vaccinatie is immers het meest effectief op het moment dat jongeren nog niet seksueel actief zijn (Gezondheidsraad, 2008; Puthanakit, 2016; Romanowski, 2011). In principe wordt de volledige serie van 2 HPV-vaccinaties afgerond binnen 6 tot 12 maanden nadat met de eerste vaccinatie is gestart. Als de jongere/ouders niet reageren op de eerste uitnodiging, ontvangen zij na een half jaar nog éénmaal een uitnodiging. Als de jongere dan wel gevaccineerd wordt, en deze vaccinatie wordt met persoonsgegevens geregistreerd bij het RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu) (zie RVP-richtlijn Informed consent), volgt een half jaar later een uitnodiging voor de volgende vaccinatie.

Tabel a. Jaar van oproepen met de verschillende leeftijdscohorten.

* Dit zijn de inhaalcohorten/extra cohorten
** In 2023 krijgt dit geboortecohort in het kader van het RVP nog inhaalmogelijkheden en herinneringsoproepen. De inhaalcampagne 18+ via de GGD Gemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst (Gemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst) is voor de geboortecohorten 1996 t/m 2003.

NB. Meisjes uit de cohorten 2004, 2005, 2006, 2007 en 2008 zijn al eerder uitgenodigd, respectievelijk in 2017, 2018, 2019, 2020 en 2021.

Combinatie van HPV-vaccin met andere vaccins

Keuze voor apart vaccinatiemoment in jaar dat jongere 10 jaar wordt

Het HPV-vaccin Cervarix is geregistreerd voor gebruik bij kinderen van 9 jaar en ouder. Op het moment dat kinderen voor de 9 jaar-vaccinaties worden uitgenodigd is een deel van deze kinderen nog 8 jaar oud. Als de HPV-vaccinatie wordt gecombineerd met de DTP Difterie, Tetanus en Poliomyelitis (Difterie, Tetanus en Poliomyelitis)- en BMR Bof, mazelen, rodehond (Bof, mazelen, rodehond)-vaccinatie, dan worden kinderen van 8 jaar oud gevaccineerd met het HPV-vaccin. Dat is niet de bedoeling. Opschuiven van de DTP- en BMR-vaccinatie naar een later tijdstip is niet wenselijk. Met het toedienen van de 2e BMR-vaccinatie zijn wij in Nederland al vrij laat ten opzichte van andere landen in de wereld.

Voor onder andere het gelijktijdig toedienen van DTP en MenACWY-vaccinatie met de HPV-vaccinatie is bekend dat er geen invloed is op de antistofopbouw voor beide vaccins. Voor de combinatie van de BMR- en de HPV-vaccinatie is geen onderzoek beschikbaar dat kijkt naar de antistofopbouw bij gelijktijdige toediening. De verwachting is dat beide vaccins geen invloed hebben op elkaars werking, dus gelden de basisregels voor intervallen en simultaan vaccineren (zie hoofdstuk 8). In individuele gevallen kan een HPV-vaccinatie vanaf 10 jaar gecombineerd worden met een BMR. Dit kan echter niet programmatisch (en dus op grote schaal) gebeuren.

Combineren oproep voor HPV-vaccinatie met eerdere vaccinaties die nog open staan

Het RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu) zal in 2022 en 2023 geen kaarten van eventuele openstaande vaccinaties meesturen met de HPV-uitnodiging. De belangrijkste reden hiervoor is om de focus op HPV te houden, en de hoeveelheid inhaalcohorten die gepland staan.

Mocht een JGZ Jeugdgezondheidszorg (Jeugdgezondheidszorg)-organisatie zien dat er nog eerdere vaccinaties open staan, dan mogen die tegelijk met de HPV-vaccinatie worden gegeven. JGZ-organisaties kunnen indien gewenst ook zelf in de brief, die vanuit de JGZ wordt toegevoegd aan de HPV-uitnodiging, opnemen dat andere openstaande vaccinaties ingehaald kunnen worden tijdens het HPV-vaccinatiemoment. Het is dan wel belangrijk goed te controleren om wie en welke vaccinaties het gaat, en om de juiste intervallen tussen de HPV-vaccinaties aan te houden.

Indicatiestelling en contra-indicaties

De indicatie voor de HPV-vaccinatie in het kader van het RVP Rijksvaccinatieprogramma (Rijksvaccinatieprogramma) en de inhaalcampagne staat in de richtlijn Uitvoering geformuleerd in paragraaf 2.2. De contra-indicaties voor vaccinaties in het RVP worden besproken in hoofdstuk 5.

Eventuele extra vaccinatie:

• Zie paragraaf Kinderen, jongeren en zwangeren onder behandeling van een specialist voor algemene informatie.
• Immuungecompromitteerde personen en personen met hiv komen wat de HPV-vaccinatie betreft in aanmerking voor een 3-dosesschema (T= 0-1-6 maandenschema) in lijn met het advies van de WHO en de JCVI.
• Bepaalde immuungemedieerde aandoeningen zijn, onafhankelijk van medicijngebruik, een indicatie voor een 3-dosesschema. Het betreft Systemische lupus erythematodes (SLE) en Inflammatory bowel disease (IBD). Zie voor meer informatie de LCI-handleiding vaccinatie bij chronisch inflammatoire aandoeningen.

Het vaccin – effectiviteit, werkzaamheid en veiligheid

Binnen het RVP Rijksvaccinatieprogramma (Rijksvaccinatieprogramma) wordt gebruik gemaakt van het vaccin Cervarix (zie bijsluiter). De keuze voor het vaccin geschiedt op basis van een Europese aanbesteding die elke 4 jaar plaatsvindt. De Gezondheidsraad heeft in haar advies geen voorkeur uitgesproken voor een van de 3 in Europa geregistreerde vaccins.

In Europa zijn er 3 HPV-vaccins geregistreerd:

1. 2-valent HPV-vaccin (Cervarix) gericht tegen HPV-types 16 en 18;
2. 4-valent HPV-vaccin (Gardasil) gericht tegen HPV-types 6, 11, 16 en 18;
3. 9-valent HPV-vaccin (Gardasil9) gericht tegen HPV-types 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 en 58.

Effectiviteit en werkzaamheid

De vaccins bieden bescherming tegen de HPV-types in het vaccin, maar bieden daarnaast ook kruisbescherming tegen andere hoog risico HPV-types (hrHPV) die niet in de vaccins opgenomen zijn. Het 2-valente vaccin blijkt ook deels werkzaam te zijn tegen ernstige afwijkingen (CIN2/3-laesies of erger) veroorzaakt door HPV-types 31, 33, 45 en 51.

Cervarix is geregistreerd voor de preventie van premaligne anogenitale laesies (van de cervix, vulva, vagina en anus) en de preventie van baarmoederhalskanker en anale kanker veroorzaakt door bepaalde oncogene HPV-typen.

Veiligheid

Veiligheid van HPV-vaccinaties is door fabrikanten aangetoond en door de EMA en het CBG beoordeeld. Na registratie wordt de veiligheid in de gaten gehouden door het Nederlandse bijwerkingencentrum Lareb en vergelijkbare instituten in andere landen. Daarnaast wordt bij mogelijke signalen over bijwerkingen verder onderzoek gedaan naar de relatie tussen de bijwerking en het vaccin. Voor verschillende ernstige bijwerkingen die gerapporteerd zijn na de HPV-vaccinatie is nader epidemiologisch onderzoek verricht. Uit dit onderzoek blijkt geen verband tussen vaccinatie tegen HPV en verschillende aandoeningen of syndromen, zoals chronische vermoeidheid of het optreden van auto-immuunziekten. Er zijn geen aanwijzingen voor ernstige negatieve gevolgen van HPV-vaccinatie, ook niet op de lange termijn (Gezondheidsraad 2019).

Bijwerkingen

De meest voorkomende bijwerkingen na HPV-vaccinatie zijn lokale reacties van voorbijgaande aard, zoals pijn en roodheid en verminderd gebruik van de arm. De meest gemelde systemische bijwerkingen zijn spierpijn, vermoeidheid en hoofdpijn. Meer informatie over bijwerkingen is te vinden op de website van Lareb en het Vaccinkenniscentrum van Lareb. Hier kun je bijvoorbeeld zoeken naar vermoeidheid na HPV-vaccinatie. Je krijgt dan een uitleg en literatuurverwijzingen.

Meer informatie

Meer informatie over de veiligheid en effectiviteit is te vinden in het rapport van de Gezondheidsraad en het achtergronddocument (Schurink 2017).

Vaccinatieschema’s

Voor alle leeftijden geldt een T=0-6 maandenschema. Jongeren die 2 vaccinaties ontvangen hebben met een interval kleiner dan 150 dagen komen in aanmerking voor een 3e dosis volgens een T=0-1-6-maandenschema. De vaccinatieschema’s met intervallen staan in tabel b.

Tabel b. HPV-vaccinatieschema’s.

* Verkorte intervallen alleen in uitzonderingsgevallen. Gebruik bij voorkeur de streefintervallen voor een optimale werking.
** T=0 is het moment van de 1e vaccinatie.

Inhalen van vaccinaties bij niet of onvolledig HPV-gevaccineerde kinderen en bij te korte intervallen

Voor het inhalen van HPV-vaccinaties gelden de volgende uitgangspunten (Tunis 2016):

• Nieuwkomers die de vaccinatie op de streefleeftijd zijn misgelopen, omdat ze later in Nederland zijn gekomen, krijgen de vaccinatieserie alsnog aangeboden en worden automatisch voor de groepsvaccinaties opgeroepen.
• Als er al één of twee vaccinaties met Gardasil of een vaccin waarvan het merk niet bekend is/zijn toegediend, mag de serie indien nodig afgemaakt worden met Cervarix. Dit heeft de voorkeur boven het geven van een nieuwe serie HPV-vaccinaties.
• Er wordt een T=0-6-maandenschema gehanteerd. Ook bij een langer interval zijn 2 vaccinaties voldoende (Puthanakit 2016). In de bijsluiter staat nog vermeld dat vanaf 15 jaar een T=0-1-6.
• Als in dit schema het interval tussen de eerste en de tweede vaccinatie kleiner is dan het minimuminterval (150 dagen) moet een derde vaccinatie gegeven worden. Deze derde vaccinatie moet 5 maanden na de tweede vaccinatie gegeven worden, conform de regels voor een T=0-1-6-maandenschema (Tunis 2016). Overleg bij twijfel met de medisch adviseur van het RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu).
• Het streefinterval is nodig voor een goede opbouw van antistoffen en is het uitgangspunt voor de reguliere planning. Een wat langer interval is ook goed.
• Wanneer eerdere HPV-vaccinatie(s) lang geleden zijn toegediend, hoeft het schema nooit opnieuw gestart te worden. De leeftijd waarop de 1e HPV-vaccinatie is gegeven, is leidend voor het vervolg van het schema. Bijvoorbeeld: De jongere is gestart op leeftijd van 13 jaar en is inmiddels 17 jaar, dan volstaat 1 dosis van het HPV-vaccin om de serie af te maken.

Oproepen, registratie en bezwaren

Oproepen

Jongeren uit de betreffende jaarcohorten in tabel a van dit addendum ontvangen ten minste 2 weken voorafgaand aan de vaccinatie een uitnodiging. De oproepset bevat een uitnodigingsbrief van het RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu), een bijlage-brief van de JGZ Jeugdgezondheidszorg (Jeugdgezondheidszorg), een aanvullend vaccinatiebewijs en een brochure over HPV-vaccinatie.

Registratie in DD JGZ en Praeventis

De vaccinaties worden vastgelegd in het DD JGZ en als er toestemming is voor het uitwisselen van persoonsgegevens met het RIVM (informed consent gegevensuitwisseling) wordt de toegediende vaccinatie inclusief de persoonsgegevens doorgegeven aan het RIVM voor centrale registratie in Praeventis. Als er geen toestemming is voor uitwisseling van gegevens tussen de JGZ en het RIVM, dan ontvangt het RIVM alleen de gezette vaccinatie en JGZ afzender, maar geen persoonsgegevens van de gevaccineerde (zie ook richtlijn Informed consent). Let op: Dit geldt per 01-01-2022.

Registratie op het vaccinatiebewijs

Er is een aanvullend vaccinatiebewijs voor de registratie van HPV- en MenACWY-vaccinaties, waarop de toegediende vaccinaties kunnen worden geregistreerd. Dit wordt meegestuurd bij de uitnodiging.

Nieuwe bezwaren specifiek tegen HPV-vaccinatie

Voor bezwaren tegen de HPV-vaccinatie gelden de in paragraaf 12.9 Bezwaar oproepen RVP Rijksvaccinatieprogramma (Rijksvaccinatieprogramma) van de richtlijn beschreven leeftijdsgrenzen.

Professionele ondersteuning en deskundigheidsbevordering

Website

Op de website van het Rijksvaccinatieprogramma is onder Professionals informatie te vinden over de HPV-vaccinatie. Naast links naar de richtlijn, de bijsluiters van het vaccin, de folder en de materialen voor deskundigheidsbevordering en het digitale vaccinregistratieformulier, zijn hier ook filmpjes te vinden van interviews met professionals.

Nieuws, ontwikkelingen en veranderingen in het programma worden gecommuniceerd via de RVP Rijksvaccinatieprogramma (Rijksvaccinatieprogramma)-nieuwsbrief. Zie ook de website voor aanmelding voor de nieuwsbrief.

Deskundigheidsbevordering

E-learning

Op de website van het Rijksvaccinatieprogramma staat de link naar de geaccrediteerde e-learning over de HPV-vaccinatie. De e-learning is bedoeld voor verpleegkundigen en artsen en geeft informatie over het humaan papillomavirus, HPV-gerelateerde kankers, de voorstadia hiervan en de vaccinatie. Op de website van het Rijksvaccinatieprogramma staan ook andere geaccrediteerde e-learnings over het RVP.

Achtergronddocumenten en referenties

Op de pagina voor professionals op de website van het RVP is een korte factsheet voor professionals toegevoegd. Meer informatie over de wetenschappelijke onderbouwing van het programma is te vinden in het rapport van de Gezondheidsraad en het achtergronddocument (Schurink 2017). In dit document zijn ook de referenties te vinden van de artikelen die zijn gebruikt bij de wetenschappelijke onderbouwing van het programma.

Meer informatie staat in de richtlijn van de LCI Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (onderdeel RIVM) (Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (onderdeel RIVM)): Humaanpapillomavirusinfectie - cervixkanker en de factsheet van de LCI: HPV-vaccinatie.

Verdiepende deskundigheidsbevordering

Naast de middelen die via de website beschikbaar zijn, kan er behoefte zijn aan meer verdiepende deskundigheidsbevordering. Voor de JGZ Jeugdgezondheidszorg (Jeugdgezondheidszorg) is via de medisch adviseurs een uitgebreide PowerPointpresentatie beschikbaar die gebruikt kan worden door jeugdartsen voor onderwijs binnen hun organisatie. Op verzoek kan op locatie nascholing worden gegeven door de medisch adviseurs van het RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu) aan groepen JGZ-personeel. Voor de verdiepende deskundigheidsbevordering wordt de stof van de e-learning en de inhoud van de richtlijn als basiskennis verondersteld. Contactgegevens van de medisch adviseurs zijn te vinden in Hoofdstuk 13 Contactgegevens.

Publiekscommunicatie

Website

Op de website van het Rijksvaccinatieprogramma kan informatie gevonden worden over alle onderdelen van het RVP Rijksvaccinatieprogramma (Rijksvaccinatieprogramma) en over de verschillende vaccinaties, aangepast aan de verschillende doelgroepen: ouders, jongens en meisjes.

Brochure

Bij de uitnodiging ontvangen jongere en ouders een brochure met uitgebreide informatie over het programma en de vaccinatie. Voor meer informatie wordt verwezen naar de website en de JGZ Jeugdgezondheidszorg (Jeugdgezondheidszorg). De nieuwe brochure is in meerdere talen in pdf op de website te vinden.

Sociale media

Het RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu) maakt ook gebruik van sociale media. Er zijn campagneboodschappen ontwikkeld om jongeren van 13-18 jaar te bereiken die in het kader van de inhaalcampagne de vaccinatie krijgen aangeboden.